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Loi de juillet 2011 sur la santé au travail. 2) le rapport sévère de la Cour des comptes
février 2013, par serge cannasse 

L’examen par la Cour des comptes de la loi du 10 juillet 2011 sur les services de santé au travail montre les nombreuses difficultés pratiques qu’elle va rencontrer dans sa mise en oeuvre. Il laisse le sentiment d’un texte inspiré par les recettes habituelles du "nouveau management" et la rhétorique moderne sur la santé (pluridisciplinarité, etc), et plutôt éloigné des réalités pratiques, notamment la pénurie de médecins, la faible implication des partenaires sociaux et le primat de la visite d’embauche. Ce qui n’a malheureusement rien d’étonnant.

Première partie de l’article "Loi de juillet 2011 sur la santé au travail."

Sauf mention contraire, les citations sont extraites du rapport de la Cour des comptes sur les services inter-entreprises de santé au travail daté de novembre 2012.

Il est trop tôt pour évaluer les effets de la loi du 20 juillet 2011 sur les services de santé au travail : elle n’est applicable que depuis juillet 2012. En revanche, il est possible d’apprécier la pertinence de ses objectifs et des moyens qu’elle emploie pour les atteindre. Pour cela, la Cour des Comptes a été voir ce qui se passe effectivement sur le terrain à partir de 4 régions : Centre, Île-de-France, Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais.

Une loi sans état des lieux

C’est la première fois en France qu’une telle démarche est entreprise. Ceci signifie très clairement que, comme l’écrit la Cour, « les principales dispositions novatrices de la loi du 20 juillet 2011 ont été adoptées sans que l’administration ne dispose d’un état des lieux  » établi par elle-même. Celui qui a été fait l’a été par le CISME, qui regroupe les services qu’il s’agissait précisément de réformer. Pourtant, des données existent, à partir des rapports d’activité des services de santé au travail et des rapports d’activité médicale « couvrant l’ensemble de la population salariée  », ce qui « pourrait constituer un apport majeur à la connaissance de la santé au travail.  » Mais « la centralisation des données n’est pas effectuée par la direction générale du travail. » Enfin, même si elle était faite, la typologie des renseignements demandés «  date de plus de 40 ans », ce qui la rend largement obsolète.

Pluridisciplinarité des équipes de santé au travail : marginale

Bien qu’elle soit obligatoire depuis 2002, la pluridisciplinarité reste manifestement « marginale » et « symbolique. » Ainsi, le CISME indiquait qu’en 2011, « pour 10 médecins du travail en équivalent temps plein, les SST salariaient en moyenne un intervenant en santé au travail, 1,1 infirmier et 10,5 secrétaires ou assistants médicaux. » L’immense majorité des infirmiers du travail exercent dans les services autonomes. La seule étude nationale officielle date de 2007. Elle indique « qu’un seul intervenant en prévention des risques professionnels devrait assister les médecins du travail dans 3 592 entreprises totalisant en moyenne 34 279 salariés. »

Un temps médical compté axé de fait sur la visite d’embauche

Le médecin reste donc la pièce maîtresse du dispositif. Mais ici aussi, la pénurie est flagrante, ancienne et appelée à s’aggraver : un temps plein médecin en moyenne pour 2 978 salariés (pour un maximum réglementaire de 3 200 salariés). Encore faut-il tenir compte des importantes disparités régionales et du grand nombre de temps partiels. Au total, « 35 % des médecins du travail suivraient plus de 3 300 salariés et 12 % plus de 4 000. » Ceci conduit nombre de médecins à consacrer l’essentiel de leur temps aux visites d’embauche, dont le nombre augmente du fait des changements du marché du travail, et à la veille sanitaire, au détriment du « conseil et de l’action en milieu de travail. » Ainsi, souligne la Cour, « la fiche d’entreprise remplie par le médecin n’est réalisée que pour moins de 30 % des entreprises, » alors qu’il s’agit d’un document obligatoire et a priori précieux pour la détection des risques. Aucun des services contrôlés « n’est en mesure de réaliser l’ensemble des examens médicaux réglementaires qui lui incombent et notamment pas la visite périodique. »

Disparité des services rendus par les SST

Dans ces conditions, la Cour craint que le « projet de service » prévu par la loi ne suffise pas à contrer la « forte différentiation » des services « selon les ressources locales et les catégories d’entreprises », les petites et leurs salariés étant les « principales victimes des carences relevées. » Elle insiste sur la nécessité pour les SST de réorienter leurs politiques et trace quelques pistes pour recruter des médecins du travail. Surtout, elle appelle les partenaires sociaux à une nouvelle négociation sur les visites d’embauche, qui dévorent le temps médical.

Une implication des partenaires sociaux faible et peu encouragée

Or leur implication dans le projet de service n’est guère favorisée. En effet, jusqu’à présent, employeurs comme employés participent peu aux assemblées générales et conseils d’administrations des SST, associations loi 1901 de type particulier (les seules à soumises à l’impôt sur les sociétés !). « Il en résulte un risque de captation de la gouvernance par un groupe restreint, groupe familial ou groupe coopté d’une association à statut fermé. » La loi introduit un « système complexe », « au milieu du gué entre le modèle associatif et un paritarisme contenu. » « Contenu » est la traduction de limitation de la représentation des employeurs mais aussi des salariés, puisque leurs représentants ne bénéficient pas d’un régime de défraiement pour leur participation au conseil d’administration.

Un État aux moyens de pilotage limités

La loi donne un rôle majeur à l’État, puisque ses services délivrent les agréments aux SST sur la base de leurs projets de service et signent des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les SST, la caisse de retraite régionale et les partenaires sociaux régionaux, selon les objectifs de santé publique qu’il a fixés. Pour cela, il dispose en tout et pour tout d’une direction nationale composée de moins de dix agents et d’une quarantaine de médecins inspecteurs régionaux du travail et de la main d’œuvre, ces derniers étant contractuels, sans perspectives de carrière et avec une rémunération « peu attractive. »

À cette pénurie de moyens, s’ajoute l’impossibilité de dissoudre un SST qui n’aurait pas reçu son agrément (ce qui est le cas de certains d’entre eux, qui continuent de fonctionner). La loi ne prévoit aucun outil pour « le suivi effectif des prestations rendues aux entreprises. » Enfin, elle est très floue sur le « conseil » devant être donné aux employeurs et salariés, qui est pourtant le symbole de la réforme qu’elle est censée incarner.

Silence sur l’enjeu crucial du financement

Reste à examiner le nerf de la guerre : les sous. Les SST sont financés par des cotisations patronales. La Cour estime que leur montant s’élève à 1,3 milliards d’euros, soit en 2009 aux environs de 90 € hors taxe par an et par salarié. La loi du 20 juillet 2011 ne dit rien de ce financement. Or ce point est crucial. La Cour souligne que des ressources supplémentaires doivent être trouvées pour effectuer les recrutements prévus par la pluridisciplinarité. Il faut également harmoniser les cotisations pour atténuer les grandes variations de leurs taux et des prestations auxquelles elles donnent droit. Il y a d’ailleurs un risque certain à ce que certaines soient assurées par des organismes de droit privé à but lucratif.

Enfin, ce dont ne parle pas la Cour, le financement direct des SST par les entreprises a été rendu en partie responsable du manque d’indépendance et des pressions patronales que subissent certains médecins du travail. On peut certes imaginer qu’une certaine presse fait ses choux gras du comportement douteux de certaines directions. En l’état actuel, le problème est certain, mais difficile à évaluer. Rappelons tout de même que le Conseil économique et social avait proposé, avant le vote de la loi, de faire passer la « gouvernance » sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie des salariés et un système unique de cotisations, indépendantes du nombre de visites du médecin. Il avait d’ailleurs proposé aussi que le médecin ait un « devoir de saisine », c’est-à-dire le devoir de saisir une autorité judiciaire compétente quand il constatait un manquement grave à la sécurité des travailleurs.

Une impression surréaliste

La Cour n’a pas à se prononcer sur le bien-fondé d’une loi. Son rapport sur celle du 20 juillet 2011 laisse pourtant une impression étrange, comme s’il s’agissait pour les Sages d’examiner une situation surréaliste. Une loi est censée répondre à un problème. La médecine du travail en a plusieurs, bien examinés par divers rapports antérieurs et dont certains sont bien décrits par la Cour. Un des principaux est la pénurie de médecins et, pour ceux en poste, le temps consacré aux visites d’embauche. Celles-ci sont quasiment le seul service qu’elle fournit aux PME, à quelques exceptions près. La Cour a donc raison de revenir sur ce problème pour proposer aux partenaires sociaux de le réexaminer. Exemples à l’appui, elle souligne certes que « le déficit de médecins ne suffit pas à rendre compte des difficultés à faire vivre l’action en milieu de travail. La politique suivie par les services joue un rôle majeur. » Mais les employeurs y sont ils prêts, leur souci de la « sécurisation juridique » semblant légitime dans l’état actuel des textes législatifs et réglementaires ?

En attendant, la nouvelle loi ne fait qu’afficher des intentions : placer le conseil comme principale mission des services, parler de santé au travail plutôt que de médecine du travail, favoriser la pluridisciplinarité. Elle incite les partenaires sociaux à s’emparer de ces principes, sans leur en donner les moyens et sans leur indiquer de piste concrète de réalisation. A moins de considérer que des agréments sans effet et des « contrats d’objectifs et de moyens » sans suivi suffisent. S’il y a progrès, c’est donc dans les discours. Et à condition de ne pas parler de ce qui fâche : le financement et le devoir d’alerte. Impression surréaliste donc, comme s’il s’agissait en définitive de laisser la médecine du travail survivre sans remou, juste pour les visites d’embauche.

Rapport et synthèse du rapport de la Cour des comptes

Philippe Davezies. Tensions et orientations du système français de santé au travail. Dossier Santé et travail. Santé société solidarité numéro 2, 2006.

Bertrand Fragonard. Vive la protection sociale ! Odile Jacob, 2012. 302 pages, 23,90 €

Sur Carnets de santé :
- Médecine du travail : mener les réformes à leur terme (à propos du rapport de l’IGAS, 2007)
- Réforme de la médecine du travail : l’avis du Conseil Économique et social
- Entretien avec Pascal Marichalar - Médecine du travail : une spécialité invisible
- Entretien avec Gabriel Fernandez (médecin du travail) – Le travail, une ressource pour la santé

Photos : Paris, 2008 ©serge cannasse




     
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