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La révolution des soins primaires est d’abord culturelle
 
Ménard Didier
novembre 2015, par serge cannasse 

Les maisons et pôles de santé répondent d’abord à un besoin d’organisation des professionnels, dont l’exercice solitaire correspond de moins en moins aux besoins des patients. Véritable révolution culturelle, elles reposent sur trois piliers : l’informatique, les protocoles et les services créés en fonction d’un diagnostic territorial. La question de la rémunération ne doit venir qu’après celle des missions confiées aux professionnels. La confiance en est un ingrédient essentiel, ce que les autorités de santé et l’assurance maladie ont souvent du mal à comprendre.

Médecin généraliste à la cité des Francs Moisins, à Saint Denis (93), Didier Ménard est président de la Fédération des Maisons et Pôles de santé d’Île-de-France (FEMASIF ).

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Quelle est la raison d’être d’une maison ou d’un pôle de santé ?

Les progrès médicaux ont transformé des pathologies autrefois rapidement mortelles en maladies chroniques, mais ils ne suffisent pas à éviter et traiter leurs complications. Pour cela un médecin n’a pas seulement besoin de diagnostiquer et prescrire, il doit être capable de mobiliser d’autres ressources, d’autant que les itinéraires de santé de ses patients sont souvent compliqués par l’existence de plusieurs pathologies et de problèmes sociaux et psychologiques. S’il exerce seul, son action sera forcément réduite par rapport aux besoins de ses patients. Travailler en équipe lui permet de donner des réponses qui ne sont pas seulement médicales au sens strict. C’est la raison essentielle du regroupement de professionnels du soin en maisons, centres ou pôles de santé.

Elle est souvent masquée par d’autres problématiques, notamment celle de la désertification médicale, éminemment politique puisque les citoyens sont en droit de demander à la puissance publique et à leurs élus que les soignants leur soient partout accessibles. Il est vrai que la présence d’une équipe sur un territoire contribue à stabiliser l’offre de soins, mais les maisons de santé répondent d’abord à un besoin d’organisation des professionnels.

Vous mettez beaucoup l’accent sur l’informatique.

Oui, parce qu’elle est essentielle pour répondre à ce besoin. Elle nous aide non seulement en consultation en rendant facilement accessible toute une série d’informations sur la situation de nos patients, mais elle permet de les partager avec d’autres professionnels, avec évidemment des règles sur ce qu’on peut échanger. Dans la FEMASIF, nous avons énormément travaillé, et nous continuons, sur les logiciels métiers adaptés à nos pratiques collectives, avec des industriels et l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés), qui les labellise. Il ne suffit d’ailleurs pas d’avoir un logiciel, il faut aussi savoir s’en servir et que tous le fassent de la même manière (notamment la façon d’entrer les données). Nous avons en particulier beaucoup travaillé à la construction d’une grille pour le diagnostic et la situation sociale de nos patients. La Fédération de Rhône-Alpes a entamé une expérimentation consistant à engager un médecin DIM (Département d’Information Médicale) pour accompagner les équipes.

L’informatique permet aussi de rendre nos pratiques lisibles pour l’Assurance maladie. Actuellement, elle ne les connait qu’au travers des remboursements, ce qui ne donne pas la réalité de ce que nous faisons en soins primaires. Par exemple, quand un insuffisant cardiaque fait un OAP, son hospitalisation est visible pour l’Assurance maladie. À sa sortie, la maison de santé met en place un protocole de soins coordonné entre son médecin traitant, son infirmière et son pharmacien dans le but d’éviter une rechute. Ce travail n’apparait nulle part en tant que tel, même s’il évite une réhospitalisation et que vraisemblablement l’Assurance maladie a fait des économies. Nous avons donc intérêt à produire nos propres données. Ainsi, nous avons montré que chez une vingtaine d’insuffisants cardiaques, notre protocole a permis de faire passer le délai de réhospitalisation de un à six mois.

Vous parlez des protocoles comme du deuxième pilier des maisons de santé, après l’informatique.

Oui, à condition que la plupart d’entre eux soient très simples et adaptés aux pratiques quotidiennes. Un protocole compliqué reste dans un tiroir … Beaucoup n’inventent rien, mais permettent de structurer ce qui se faisait déjà de manière informelle... Ça permet une meilleure circulation des informations et des conduites à tenir. Pour leur élaboration, les équipes peuvent solliciter le centre de ressources de l’HAS. Par exemple, une médiatrice en santé m’apprend qu’un de mes patients a de grandes difficultés sociales (comme une menace d’expulsion). Cela va évidemment changer ma manière de lui proposer un traitement. Inversement, je peux la prévenir en cas de décompensation d’une maladie, qui peut compliquer la prise en charge sociale. Le protocole impose une trace écrite dans le dossier du malade, même si évidemment, on en parle aussi de manière informelle.

Le troisième pilier, ce sont les services que construit la maison de santé en fonction des problèmes de santé identifiés sur son territoire. Ainsi, à Saint Denis, nous travaillons avec d’autres professionnels sur le surpoids et l’obésité des enfants, dont la prévalence augmente. Autre exemple : pour les diabétiques, nous avons mis en place des ateliers cuisine animés par une diététicienne et nous nous sommes rapprochés d’une association sportive avec qui nous avons passé une convention pour des ateliers marche et activités physiques. Tout le monde n’y va pas, mais le médecin a quelque chose à proposer au lieu de seulement conseiller de ne pas rester devant la télé. Enfin, les maisons de santé qui ont de l’expérience peuvent monter des activités de santé publique, comme l’amélioration de la couverture vaccinale des plus de 65 ans contre la grippe.

Tout cela n’est guère compatible avec le paiement à l’acte.

Effectivement, mais cela ne signifie pas sa disparition, ni celle du colloque singulier. Le débat sur la rémunération est souvent mal posé. Il faut d’abord s’interroger sur les missions des professionnels de santé, puis sur la meilleure façon de les payer. Ça n’est pas seulement aux professionnels de le faire, mais aux habitants, à leurs représentants et à la puissance publique. Je trouve normal que le financeur de notre système de protection sociale solidaire ait son mot à dire sur l’organisation de ceux qui ordonnent les dépenses. Ainsi aujourd’hui, une maison de santé a l’obligation de recevoir dans la journée toute personne qui en a besoin.

Les nouveaux modes de rémunération (NMR) ont pour but de répondre aux nouveaux besoins d’organisation des soins primaires. Ainsi une somme forfaitaire peut être allouée à une équipe de professionnels pour financer un projet de santé. C’est une innovation majeure en France. Pour la plupart des équipes, les NMR ont d’abord servi à investir dans l’informatique, à recruter une secrétaire et à rémunérer le temps passé en coordination ou en montage de projets. Certainement pas à enrichir les médecins, comme le prétendent certains de nos détracteurs : les dépenses sont fléchées et contrôlées.

Cela étant, pérenniser le financement des maisons de santé reste difficile. Les plus développées sont souvent amenées à engager quelqu’un qui recherche des subventions et répond aux appels à projets. La FFMPS a créé une coopérative (Facilimed) pour faire le diagnostic des besoins des structures qui le demandent et mettre à leur disposition des moyens pour y répondre, par exemple une coordinatrice pour s’occuper des projets et du travail administratif.

Il faut réinventer la médecine libérale et de plus en plus de professionnels l’ont compris. En témoigne le succès des maisons de santé (actuellement, il y en a plus de 600). En France, cette redéfinition se heurte à plusieurs obstacles. Les autorités de santé et l’assurance maladie ont toujours un temps de retard par rapport aux innovations des soignants. Elles devraient notamment cesser de multiplier des plans nationaux très compliqués à décliner localement et d’imposer des changements en ne faisant aucune confiance aux libéraux. Mais ceux-ci restent bien souvent dans le registre de la plainte sans proposer grand chose pour adapter l’organisation des soins primaires aux nécessités actuelles. Cela est compréhensible : ils n’ont été formés qu’à l’exercice solitaire et il est difficile de changer des habitudes de plusieurs années, en particulier d’accepter le regard des autres sur sa pratique. Les jeunes adhèrent mieux à la révolution culturelle en cours, notamment parce qu’ils tiennent à concilier vie professionnelle et vie privée. Les nouveaux modes d’organisation des soins sont une réponse au malaise des médecins libéraux. Ils permettent de retrouver le plaisir de travailler.

Imposent ils la création de nouveaux métiers ?

Oui, pour que les soignants restent concentrés sur leurs tâches de soins. Domaines concernés : l’organisation territoriale, le montage et le suivi des projets, la coordination des parcours de soins (par exemple, par une infirmière de santé publique) et l’administration. La secrétaire d’accueil joue un rôle fondamental dans les maisons de santé, bien au-delà du seul versant administratif.

À Saint Denis nous avons créé des médiatrices en santé, qui font le lien avec la population.

Entretien publié d’abord dans le numéro 947 d’octobre 2015 de la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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