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Entretiens
 
Dépister, prévenir, traiter le sida en Afrique sub-saharienne
 
Niang Mohamadou et Nguessan Marie-Stéphane
décembre 2008, par serge cannasse 

Donner des médicaments ou pratiquer des tarifs préférentiels n’implique pas que leurs bénéficiaires potentiels les reçoivent effectivement, en l’absence d’un système de sécurité sociale et de structures de soins et de prévention satisfaisants dans les pays destinataires. De plus, le sida reste une maladie profondément stigmatisante dans de nombreuses régions d’Afrique. C’est pourquoi la bataille contre le virus reste difficile. Le Docteur Marie-Stéphane Nguessan (Centre hospitalier de Lagny sur Marne) a été formée et a longtemps exercé en Côte d’Ivoire. Le Dr Mohamadou Niang (Centre hospitalier régional d’Orléans) travaille en étroite collaboration avec des hôpitaux mauritaniens, dans lesquels il se rend souvent.

Le Docteur Marie-Stéphane Nguessan (Centre hospitalier de Lagny sur Marne) a été formée et a longtemps exercé en Côte d’Ivoire. Le Dr Mohamadou Niang (Centre hospitalier régional d’Orléans) travaille en étroite collaboration avec des hôpitaux mauritaniens, dans lesquels il se rend souvent.

Quelques points techniques pour suivre l’entretien

En Afrique sub-saharienne, la numération des lymphocytes CD4 sanguins est souvent le seul moyen biologique de suivi des traitements (schématiquement, le traitement est décidé quand le nombre de CD4 est inférieur à 350/mm3, discuté entre 350 et 500/mm3 et non prescrit au-delà de 500/mm3 en l’absence d’autre critère de décision, comme l’état clinique du patient).
Alors qu’elle fait partie du suivi de routine pour les patients des pays riches, la détermination de la charge virale reste hors de portée pour l’immense majorité des patients africains (la charge virale est une détermination indirecte du nombre de virus circulant dans le sang, exprimée en nombre de copies de ce virus fabriquées par une méthode génétique standardisée).
Les médicaments antirétroviraux sont dirigés contre le virus du sida (qui est un rétrovirus, appelé aussi VIH : virus de l’immunodéficience humaine).
Un des problèmes majeurs de la lutte contre le paludisme est la résistance du parasite aux médicaments classiques (dont la chloroquine, d’où le terme de chloroquinorésistance employé dans l’entretien).

Aujourd’hui, la plupart des grands laboratoires pharmaceutiques ont une politique visant à favoriser l’accès à leurs médicaments antirétroviraux dans les pays à ressources limitées. Comment cela se traduit-il sur le terrain ?

Dr Mohamadou Niang. En principe, le coût des médicaments n’est plus le problème principal. Ainsi dans la prévention de la transmission mère-enfant, la névirapine (Viramune®) coûte 85 % moins cher qu’en France, grâce au programme des laboratoires Boehringer Ingelheim (soit environ 50 € par an en Afrique, contre environ 1 000 € par an en Europe). Le reste est plus ou moins pris en charge par les Etats africains et les organisations internationales, comme le Fonds mondial, les fondations Gates et Clinton, l’ONUSida, la Croix-rouge, etc. Donc aujourd’hui, on peut considérer que les traitements antirétroviraux sont gratuits ou de prix assez accessibles pour la population. Il y a eu de très grands progrès en 4 ou 5 ans.

Dans le traitement de première intention du sida (« première ligne »), l’OMS préconise une trithérapie en combinaison fixe contenant, entre autres produits actifs, de la névirapine, dont la licence a été donnée à certains génériqueurs. Cette combinaison est utilisée par un peu plus de 90 % des patients traités. Aujourd’hui, la plupart des médecins en Afrique prescrivent ces génériques. Quant aux programmes de dons de Viramune®, ils existent pour l’instant dans 59 pays.

Dr Marie-Stéphane Nguessan. Il est important de souligner que la trithérapie est de loin préférable à l’administration d’une dose unique de Viramune® à la mère, qui n’est pas la solution optimale.

C’est la variété des situations qui fait que les trois programmes de Boehringer-Ingelheim se complètent : don de Viramune®, cession de la licence de génériquage, baisse des prix de vente. Par exemple, il est possible qu’ à un endroit donné, il y ait un programme de don de Viramune® qui fonctionne bien, mais que les autres antirétroviraux ne soient pas encore accessibles parce que les programmes correspondants n’ont pas été mis en place. Les couvertures géographiques des programmes ne se recouvrent pas toujours.

Dr MN. Bien qu’il reste beaucoup à faire, la situation s’est quand même nettement améliorée. La plupart des responsables de centres de soins ont appris à gérer les stocks pour ne pas avoir de rupture d’approvisionnement. De plus, les programmes sont intégrés dans des programmes nationaux.

Avez vous des difficultés d’observance chez les femmes qui bénéficient d’un traitement antirétroviral ou d’une PTME ?

Dr MN. Il y a deux éléments importants :
- former le personnel soignant à la prise en charge des personnes vivant avec le VIH ; dans le cadre des PTME, tous les acteurs doivent être impliqués ( gynécologues, sages-femmes, accoucheuses auxilliaires, pédiatres et infirmières ; bref, une équipe pluridisciplinaire s’articulant autour du médecin référent VIH/SIDA).
- convaincre la femme enceinte séropositive de suivre un traitement antirétroviral préventif pour éviter de transmettre le virus à son enfant.

Un grand problème, c’est la confidentialité. En Afrique, être contaminé par le VIH est très mal considéré par les autres, surtout si vous êtes une femme.

En général, quand les femmes sont bien informées, elles adhèrent aux programmes de PTME ; on observe alors rarement des cas de patientes perdues de vu.

En Afrique, seules 20 % des personnes séropositives sont dépistées : 80 % des personnes séropositives ignorent qu’elles le sont. Parmi les femmes enceintes séropositives dépistées, seules 33 % sont traitées, avec des variations géographiques extrèmement larges. La raison en est le sous-équipement en structures de soins et en personnels de santé qualifiés, mais aussi la stigmatisation des personnes séropositives. Aller faire un examen de dépistage ou prendre un traitement dans un centre de soins, c’est risquer de rencontrer une connaissance, un parent, un voisin.

Il y a aussi le problème des distances et des ressources humaines. En Mauritanie, il n’y a qu’un seul centre de traitement ambulatoire (CTA) pour la prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA ; il est situé dans la capitale. Certains patients doivent faire plus de 500 kms pour s’y rendre. Une fois arrivés, ils doivent attendre le résultat de leurs examens pendant plusieurs jours. Ils ne peuvent aller chez certains ou croiser certains regards par peur de la stigmatisation. La Mauritanie, qui est un pays très vaste, a amorcé une décentralisation dans 3 régions, mais elle n’est pas encore effective pour les patients.

Dr MSN. Outre l’assurance d’une prise en charge pérenne, la stigmatisation est une des raisons de l’émigration « thérapeutique » en Europe (réservée à la minorité de patients qui en ont les moyens). L’éloignement constitue en quelque sorte un moyen de préserver le secret de la maladie.

Plus que l’accès aux médicaments, le dépistage est donc aujourd’hui le problème majeur, lié au manque d’infrastructures de soins et de personnel qualifié et à la stigmatisation des personnes contaminées. La formation de travailleurs sociaux est une réponse, mais il faut bien des personnels de santé qualifiés pour les former …

Dr MN. Il est effectivement utile de disposer de médiateurs entre la population et les personnels de soins, pour remédier à la pénurie de ceux-ci et favoriser l’acceptation du dépistage. Ces médiateurs peuvent d’ailleurs être des chefs de village, des chefs religieux ou même des tradipraticiens, dans les régions où ces derniers sont consultés avant quiconque.

A mon avis, les stratégies de dépistage volontaire, appelées « opt-in » dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, ont jusqu’à présent peu entamée la face cachée de l’iceberg ...

Aujourd’hui, on leur préfère des stratégies dites « opt-out » : au lieu d’attendre que les gens viennent se faire dépister dans un centre de soins, les personnels de santé proposent le test à toute personne qui vient les voir pour un problème de santé, quel qu’il soit. Cela pose un problème éthique, dans la mesure où on contraint quelqu’un à regarder en face un problème qu’il n’a peut-être pas envie de voir. Mais cela semble plus efficace et plus rapide.

Dans cette stratégie, il faut un personnel nombreux et qualifié. Plus on dépiste, plus on traite et moins on meurt de la maladie : c’est le seul moyen pour arriver à vaincre cette pandémie.

Dr MSN. Ce n’est pas tant le nombre de personnels de santé qualifiés qui fait défaut, mais plutôt les conditions de travail qui posent problème, notamment les moyens techniques et la rémunération, souvent insuffisante et parfois irrégulière. On assiste par conséquent (et à juste titre) à une « désertification » des centres de santé publics au profit du privé ou des ONG.

Dr MN. Plus de la moitié des fonds internationaux ne sont pas utilisés parce qu’il faut donner des garanties. C’est normal, mais de nombreux programmes ne sont pas encore en mesure de les fournir, pour diverses raisons, en particulier parce qu’il faut apprendre à répondre aux critères exigés par les organisations internationales. Tout en respectant leurs engagements politiques, les pays du sud doivent prendre en compte les avis de leurs experts scientifiques locaux dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA : ils sont un appui efficace pour l’accès universel au dépistage, aux soins et aux traitements des populations concernées.

Pourquoi les organisations internationales n’utiliseraient-elles pas de l’argent pour engager directement du personnel sur place ? En Mauritanie, dans certaines régions, nous n’avons pas plus de deux médecins par département !!!

Vous avez mentionné les difficultés de coordination entre programmes. Est-ce fréquent ?

Dr MN. Un des grands avantages du programme de don de Viramune® est sa simplicité. Il a permis d’enclencher plusieurs autres programmes.

La plupart des programmes d’accès aux médicaments antirétroviraux sont aujourd’hui intégrés à des programmes nationaux de plusieurs pays du Sud. Chaque pays a une pyramide sanitaire qui lui est propre, généralement à partir des CHU et des hôpitaux des grandes villes jusqu’aux centres de soins de base des villages. La décentralisation dans la prise en charge des personnes vivant avec le VIH a bien réussi au Sénégal. Dans le cadre du partenariat Nord-Sud, le Dr Prazuck et moi-même avons un programme similaire en Mauritanie destiné à aider ses autorités sanitaires à mettre en place cette décentralisation.

Les difficultés existent surtout au niveau local et plus pour les laboratoires de biologie que pour les dispenses de médicaments. La disparité géographique des examens biologiques disponibles est totale.

En Guinée, j’ai connu un labo en rupture de réactifs qui ne pouvait pas utiliser ceux de son voisin pour le comptage des CD4, parce que tous les deux dépendaient de deux fournisseurs différents travaillant avec des marques non identiques. Par conséquent, homogéniser les outils et les réactifs en les adaptant aux conditions locales serait plus réfléchi.

D’une manière générale, la gestion des médicaments antirétroviraux est difficile : la plupart du temps, on ne dispose que du comptage des CD4 ; la charge virale n’est pas disponible. On pourrait s’organiser pour qu’elle soit faite dans un seul centre de référence et qu’elle soit prise en charge au même titre que les antirétroviraux.

Quels sont les autres problèmes de prise en charge ?

Dr MN. La prise en charge des co-infections (VIH-tuberculose, VIH-virus de l’hépatite). Les personnes infectées par le VIH meurent surtout de tuberculose, alors que seuls 5 % des tuberculeux ont accès au dépistage du VIH.

Dr MSN. Les moyens mis en place pour le sida sont nettement supérieurs à ceux alloués à la tuberculose ou au paludisme, qui existent en Afrique depuis bien plus longtemps. Le paludisme tue plus que le sida, surtout chez les femmes et les enfants. Les anti-paludéens coûtent cher, surtout ceux préconisés dans les zones de chloroquinorésistance.

Dr MN. Il y aussi le problème des co-infections par le virus de l’hépatite B (VHB). En Afrique sub-saharienne, la prévalence de la contamination par le VHB est d’environ 20 % : il faut favoriser l’accès aux médicaments actifs sur les deux virus.

Et celui des traitements de deuxième ligne. En 2004, seuls 750 000 patients africains avaient été traités, en 2008, ils ont été presque trois millions, soit une multiplication par 7. C’est important, même si c’est encore très insuffisant. Que va t’il se passer lorsqu’ils vont devenir résistants aux traitements actuels ? Le coût des traitements de 2ème ligne va alourdir davantage et financièrement cette prise en charge.

Le lopinavir/ritonavir ou Aluvia® dans sa forme mise à disposition par le programme Access a été retenu pour sa facilité de prescription et sa conservation à température ambiante. Cette molécule ne représente encore que 3% des prescriptions en Afrique.

Les programmes d’accès aux médicaments antirétroviraux ont permis un formidable essor de la prise en charge des patients infectés par le VIH. Cet effort doit être poursuivi en donnant les moyens aux professionnels de santé de travailler sur les terrains difficiles et en favorisant la coordination, la fusion ou la reconfiguration de certains programmes nationaux de lutte, contre VIH et tuberculose ou VIH et VHB.

Cet entretien, ainsi que l’article introductif et l’entretien avec le Dr Joseph Saba et Marie-Hélène Besson, font partie du dossier de presse remis par les laboratoires Boehringer Ingelheim à l’occasion du Congrès ICASA (Dakar, 3-8 décembre 2008).

Photos : Paris © serge cannasse

Télécharger le dossier en pdf (article introductif et deux entretiens) :

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Mots clés liés à cet article
  inégalités sida Afrique professionnels de santé médicaments dépistage paludisme tuberculose ONG pays d’origine tradipraticiens accès aux soins travailleurs sociaux
     
     
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