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Observance et industrie pharmaceutique : le rapport de l’IGAS
janvier 2008, par serge cannasse 

Daniel Oberlé (Pratiques en santé) a trouvé le rapport manquant : il est en fait accessible à tout un chacun sur le site de l’IPCEM. La condamnation de la plupart des programmes d’accompagnement financés par l’industrie pharmaceutique s’inscrit dans la préoccupation plus générale de limiter l’emprise prépondérante de celle-ci sur les secteurs de la santé. À chaque acteur son rôle. Une fois de plus, l’IGAS plaide pour un renforcement de celui de l’HAS.

À la recherche du rapport perdu

Daniel Oberlé ( Pratiques en Santé ) a réussi à dénicher le rapport de l’IGAS sur « l’ Encadrement des programmes d’accompagnement des patients associés à un traitement médicamenteux financé par les entreprises pharmaceutiques », qui date d’août 2007 et avait fait l’objet d’un résumé du journal Le Monde « qui avait réussi à se le procurer » (voir " Observance et industrie pharmaceutique : un rapport de l’IGAS non publié"). En fait, c’est tout simple : le rapport est en ligne sur le site de l’IPCEM  : cliquez sur « textes et sites en ETP » puis sur « textes et sites de référence ». Laissez défiler les titres dans la fenêtre ouverte, il apparaît à un moment. En cas de problème, faites vous aider par n’importe quel gamin d’au moins 6 ans qui aime les jeux genre Playstation. Ou encore plus simple : aller sur Pratiques en Santé

Qu’est-ce que l’IPCEM ? « Créé en 1989, l’IPCEM est actuellement la première structure spécialisée en France de formation des soignants à l’éducation thérapeutique des patients atteints de maladies chroniques. (…) Le principal objectif de l’IPCEM est de promouvoir en France l’éducation thérapeutique des patients atteints d’une maladie chronique ou nécessitant des soins sur une durée donnée. La conception des formations de l’IPCEM s’appuie sur des recommandations de l’OMS-Europe (1998) et de l’HAS (2007). »

Pourquoi trouve-t’on le rapport sur leur site et non sur celui de l’IGAS ? Mystère. Cela étant, il y a un bonus : Daniel Oberlé signale un article très intéressant du Pr Grimaldi, publié sur le même site : « Maladies chroniques : éducation thérapeutique et/ou Disease management » ?

Un nombre limité de médicaments concernés

Revenons au rapport. Les programmes d’accompagnement dont il s’agit sont bel et bien des programmes d’assistance téléphonique, inspirés de ceux qui ont cours aux Etats-Unis. Mais ici, « Les opérateurs d’assistance téléphonique ne proposent pas aux laboratoires des programmes clés en main. C’est le laboratoire qui définit, le plus souvent avec l’appui d’un comité scientifique, le contenu du programme. » En outre, « Les programmes sont toujours initiés par les médecins qui les prescrivent. »

D’un prix très élevé « par patient et par boîte », ils sont réservés à des produits très chers, donc en petit nombre, et « en supposant des effets induits sur la demande élevée. » Dans ces conditions, « les programmes d’observance ne sont pas au cœur de la stratégie promotionnelle des laboratoires. » En revanche, ils sont un des éléments des stratégies de fidélisation de la clientèle, telles qu’on les voit développées dans d’autres secteurs industriels.

Tout le problème est ici. Un des éléments, certes, mais un des nombreux éléments qui assurent à l’industrie pharmaceutique une place éminemment prépondérante dans la mise en place de l’éducation thérapeutique en France et dans la formation des médecins. « Ces tentatives réitérées d’accéder directement au public et au patient sont problématiques quand on considère l’emprise de l’industrie pharmaceutique sur quasiment l’ensemble des secteurs du système de santé. Cette emprise, en France comme dans d’autres pays paraît d’autant plus excessive qu’elle n’est pas manifeste. »

Pour l’IGAS, cette place contrevient au principe d’impartialité : on ne peut pas être à la fois juge et partie. L’Inspection rappelle que de nombreux précédents fâcheux empêchent de ne compter que sur la bonne foi de l’industrie, ou du moins de certains de ses acteurs.

Pour un partage clair des rôles entre les acteurs de santé

Sa conclusion est en parfaite cohérence avec celle adoptée récemment sur l’information délivrée aux médecins généralistes. « La mission recommande de distinguer entre les acteurs –entre les sources d’information - en fonction des objectifs premiers qu’ils poursuivent. Elle recommande d’interdire tout lien direct, toute démarche directe ou indirecte relatifs aux médicaments de prescription entre entreprise pharmaceutique et grand public en général ou personne malade à titre individuel avant prescription du médicament par le professionnel dont c’est la mission spécifique. (…) Après prescription et vente du médicament, l’intervention – directe ou indirecte par l’entremise d’un prestataire autre que le médecin soignant – de l’entreprise pharmaceutique, si elle devait être autorisée, devrait rester l’exception. »

Elle va même plus loin, puisqu’elle propose « d’inscrire dans la loi une disposition indiquant clairement l’interdiction, pour une entreprise pharmaceutique, de conduire tout contact personnalisé et toute démarche directe ou indirecte d’information, de formation ou d’éducation à destination du public relative à un médicament prescrit. »

Comme dans son rapport précédent, la mission préconise un rôle renforcé de l’HAS (Haute Autorité de santé), avec notamment le transfert vers elle de la commisssion de la publicité de l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des aliments et des produits de santé), pour répondre à la préoccupation « d’une meilleure cohérence de l’action publique en matière d’information, de publicité et de bon usage. »

Mettre de la cohérence dans des actions actuellement confuses et dispersées

Dans ce domaine comme dans d’autres, le souci de l’IGAS est donc qu’il y ait un pilotage des politiques de santé. « Il existe, en matière d’information et d’aide apportées à la personne malades, des besoins. Bien que mal évalués, ces besoins sont très vraisemblablement importants et mal satisfaits. En réponse, l’offre - encore limitée au demeurant - a été laissée , jusqu’à récemment, principalement à la charge des médecins en ville, des équipes soignantes dans les établissements de santé, à celle de certaines associations de malades ; chacun intervenant de façon isolée, rarement de façon coordonnée, organisée plus collectivement et dans la continuité, par exemple dans le cadre de réseaux de santé.

Différentes actions peuvent contribuer à répondre à ces besoins. La complémentarité et la possible intrication de ces différentes actions est susceptible de créer la confusion sur les objectifs réellement poursuivis et pose la question de la légitimité des acteurs qui les mettent en œuvre. Il y a, entre toutes ces actions, matière à ambiguïté sur les finalités, les objectifs prioritaires, les champs d’intervention et les acteurs. Et la ligne de partage, dans la réalité, aujourd’hui, n’est pas claire. »

En somme, que dit l’IGAS ? Qu’on peut toujours dénoncer à corps et à cris la présence du renard dans le poulailler, encore faut-il commencer par fermer portes et fenêtres pour l’empêcher d’entrer. Cependant la question est de savoir si l’État (ou les collectivités locales) a les moyens, intellectuels et financiers, de jouer le rôle d’appui et de pilote des actions d’éducation thérapeutique, entre autres. Voire si l’époque n’impose pas son évolution vers un rôle limité au contrôle de la réalisation des objectifs assignés. Choix éminemment politique que l’IGAS a d’ores et déjà tranché, comme, rappelle-t’elle, l’immense majorité des organisations professionnelles et associatives du secteur de la santé.

Une industrie envahissante

Extrait du rapport de l’IGAS :

"Il n’est pratiquement pas un secteur où les entreprises pharmaceutiques ne jouent un rôle significatif, sinon déterminant :
- l’industrie pharmaceutique intervient également dans le financement d’associations de malades, au point , parfois, de les créer de toutes pièces. Certaines associations soutenues se voient positionnées comme interlocutrices privilégiées par les institutions internationales, notamment par la Commission européenne ;
- les entreprises ne sont pas absentes de la formation initiale des médecins ;
- elles contribuent très largement au financement de leur formation continue ;
- elles s’immiscent dans celui de l’évaluation des pratiques professionnelles ;
- elles assurent majoritairement le financement de l’AFSSAPS ;
- elles assurent de façon sinon quasi – monopolistique du moins très excessive l’information des professionnels de santé ;
- elles participent à l’information des patients, en étant parfois à l’origine de campagnes de sensibilisation précoces au caractère parfois trompeur ;
- elles contribuent au financement de campagne d’éducation pour la santé ;
- elles participent, largement, à la définition de nouveaux périmètres de définition de maladies, de critères permettant d’évaluer les thérapeutiques nouvelles ;
- elles interviennent pour abaisser les seuils de facteurs de risque ;
- contribuant ainsi, pour certains, à une « médicalisation » excessive de la société ;
- dans certains cas même, elles induisent la création de nouvelles pathologies. Au point que ces interventions ont été à l’origine d’une expression nouvelle pour les caractériser aux Etats-Unis : le façonnage de nouvelles maladies (disease mongering).
"




     
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