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Observance : un tour d’horizon
décembre 2007, par serge cannasse 

Au début de l’année 2007, a eu lieu une intense polémique autour d’une ordonnance portant sur des programmes d’aide à l’observance conduits par des firmes pharmaceutiques. Elle a finalement été retirée. Au mois de juin, l’Institut Droit et Santé (IDS) et Sciences-Po Paris ont organisé un colloque sur le thème plus large de l’observance, colloque largement influencé par le débat du début d’année. Ses actes viennent d’être publiés.

Une notion nouvelle, plutôt imprécise et concernant surtout les affections chroniques

Comme l’a souligné Didier Tabuteau (Conseiller d’État, directeur de la chaire santé de Sciences-Po et co-directeur de l’IDS), l’observance est une notion récente dans le vocabulaire médical. Pour lui, elle s’insère dans le tryptique propre au patient - « vigilance-transparence-observance » - qui répond à celui du médecin – « compétence-diligence-prudence ».

Ses limites ne sont pas très bien définies : concerne t’elle uniquement le respect de la prescription médicamenteuse ou peut on l’étendre jusqu’aux mesures d’hygiène ou de prévention (port de la ceinture automobile, alimentation, consultations chez le dentiste, etc) ? La réponse importe ; par exemple, si on estime qu’aux devoirs du patient ou de l’usager du système de soins sont associées des responsabilités, donc éventuellement des sanctions. Aujourd’hui, en France, l’observance porte essentiellement sur les affections chroniques.

Elle tente de traduire le terme anglais « compliance », avec le but d’échapper à la notion de soumission, présente cependant dans son acception religieuse originelle (l’observance d’une règle). En effet, il s’agit d’une importation américaine, même si les médecins se sont toujours préoccupés de la façon dont les patients suivent ou non les traitements qu’ils leur ont prescrits.

Une notion d’intérêt à la fois individuel et collectif

Les américains se sont intéressés à l’observance pour les mêmes raisons que les Français s’y intéressent aujourd’hui. Ou plutôt, comme nous, ils s’intéressent au défaut ou au manque d’observance, parce qu’ils comportent de nombreux effets délétères pour :
• les individus (cas exemplaire du sida : le traitement est nettement moins efficace s’il n’est pas rigoureusement suivi),
• éventuellement ses proches (risque contagieux, par exemple),
• la santé publique (par exemple, augmentation de la résistance aux antibiotiques en cas de traitements mal suivis) ; l’OMS a ainsi déclaré en 2006 que résoudre le problème de la non-observance serait plus efficace que n’importe quel progrès biomédical …
• les finances publiques (augmentation des recours au système de soins, notamment des hospitalisations, principal critère d’efficacité des programmes d’aides à l’observance utilisé aux Etats-Unis) ;
• les finances des laboratoires pharmaceutiques (environ 30 milliard de dollards par an de manque à gagner par arrêts prématurés ou sous administration des médicaments) ; pour Pierre Chirac (revue Prescrire), c’est d’ailleurs ici que réside le principal motif de l’engouement de l’industrie pour l’aide à l’observance, ce que conteste Christian Lajoux, président du LEEM (syndicat des entreprises du médicament), qui invoque la responsabilité des acteurs de santé.

Observance et éducation thérapeutique : de larges perspectives

Gilles Duhamel (IGAS), qui a dressé cet état des lieux, ajoute une dimension éthique : « le paradigme actuel aujourd’hui prépondérant » tenterait de « transcender le point de vue individuel en recherchant une soumission librement consentie » au profit de l’intérêt collectif. Il lui oppose la « démarche participative, orientée vers les publics destinataires » et associée à des « processus privilégiant la décentralisation vers les espaces locaux et le recours à de nouvelles stratégies de communication ».

Philippe Lamoureux (INPES) a souligné que le problème de l’observance s’inscrit dans le problème plus vaste de l’éducation thérapeutique, approche qui, selon lui, « privilégie la qualité de vie ». Pour Gérard Reach (endocrinologue et diabétologue), l’observance est effectivement un problème d’éducation thérapeutique, qui s’effectue au cabinet du médecin, et au mieux grâce à une approche « délibérative » dans laquelle le médecin indique clairement ses préférences, après avoir aidé le patient à comprendre les siennes et l’avoir dûment informé. L’observance devient même un problème philosophique, celui de la « faiblesse de la volonté » et de la gouvernance de soi-même : le patient mauvais observant n’est "en fait pas d’accord avec ce qu’il fait" avant de ne pas être d’accord avec son médecin. Passons sur l’interminable liste établie par Pierre-Louis Druais (président du Collège national des généralistes enseignants) sur les obstacles rencontrés à l’exercice d’une bonne observance. En effet, celle-ci n’est pas "naturelle." Elle peut être le symptôme d’un dysfonctionnement de la relation médecin-patient.

Le « disease management »

Les programmes d’aide à l’observance font partie de la démarche de « disease management », qu’à la suite de Pierre-Louis Bras (IGAS), on peut définir comme un ensemble d’interventions vers les patients atteints de maladie chronique, visant à favoriser une meilleure prise en charge de celle-ci, dans la perspective d’éviter complications et hospitalisations. Il note qu’en pratique, aux Etats-Unis, il s’agit essentiellement de la mise en place de plate-formes téléphoniques à partir desquelles des infirmières tentent d’améliorer le comportement des patients. Le consentement de ceux-ci n’est pas requis : il coûterait trop cher et serait contre-productif, puisque la démarche vise surtout les patients « non concernés ». Ces programmes comportent une information des médecins traitants, sans pour autant les impliquer davantage.

Il existe actuellement une controverse sur leur efficacité financière, affirmée par les sociétés spécialisées qui les mettent en place, alors que leur efficacité en termes de santé fait plutôt consensus. Pierre Chirac note que, quelle que soit leur forme, les programmes d’accompagnement n’en ont que rarement fait la preuve, ce que conteste Gérard Reach. Pour trancher, il faudrait sans doute se plonger dans la jungle des méta-analyses (analyses de plusieurs études scientifiques sur un même problème).

Gilles Duhamel note qu’actuellement, en France, les programmes d’aide à l’observance sont « essentiellement le fait du tissu associatif soignant, des réseaux de santé et des associations de patients », avec une faible implication des hôpitaux et des médecins de ville. La place des autres professionnels de santé est controversée. Ces programmes, très hétérogènes, ne concernent de toute façon qu’un faible nombre de patients.

Industrie pharmaceutique ou pas ?

La controverse française sur les programmes d’aide à l’observance a donc deux aspects : le premier sur leur nature et leur efficacité, le second sur leurs promoteurs. Tout le monde s’accorde pour que l’inclusion d’un patient dans un éventuel programme soit de la responsabilité du médecin traitant. Cela étant, des programmes peuvent-ils être initiés par des laboratoires pharmaceutiques ?

Pierre Chirac et Thomas Sannié (vice-président de l’association française des hémophiles) répondent clairement "non" et prônent l’interdiction pure et simple de ces programmes : on ne peut pas être à la fois juge (continuer ce traitement ? en changer au profit du médicament d’un autre laboratoire ?) et partie. Pour Christian Lajoux, les craintes de manipulation des patients par l’industrie pharmaceutique relèvent du « fantasme ». Pour l’écarter, il faudrait que les acteurs de santé s’entendent sur un cahier des charges, dans lequel serait affirmé le rôle du médecin traitant. Le LEEM en propose d’ailleurs un, qu’il ouvre à la discussion.

Étienne Caniard (HAS) pose la question : « Dès lors qu’existe un dispositif d’encadrement, la légitimation qui en résulte pour l’industrie ne sera-t’elle pas plus importante que les contraintes issues de ce même dispositif ? » Il donne l’exemple des visiteurs médicaux, dont le rôle de promotion des médicaments de leur compagnie excède largement leur rôle d’information des médecins. Anne Laude (Professeur de droit à l’université Paris-Descartes) souligne enfin les difficultés juridiques qui attendent d’éventuels projets (notamment sur la distinction entre information et publicité) et insiste pour que toute innovation s’inscrive d’abord dans le respect des droits de la personne malade.

Anne Laude, Didier Tabuteau. De l’observance à la gouvernance de sa santé. Collection Droit et Santé. PUF 2007.
L’Institut Droit et Santé publie une veille juridique à laquelle on peut accéder sur son site
Cet article s’inspire largement du dossier publié dans le numéro 38 du 20 décembre 2007 du Concours médical.




     
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  patients et usagers associations réseaux industrie pharmaceutique professionnels de santé observance médicaments lois et système judiciaire information livres
     
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