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Ordre infirmier : les raisons d’un fiasco
décembre 2011, par serge cannasse 

Pour ses promoteurs, l’Ordre infirmier devait rassembler la profession et lui donner un outil fort d’identité et de reconnaissance vis-à-vis des pouvoirs publics et des autres métiers de la santé, les médecins en premier lieu. Trois ans après son installation, il n’échappe que de peu à la cessation de paiement, le nombre de cotisations étant nettement inférieur à celui qui était attendu par son premier Conseil national.

L’histoire de l’Ordre infirmier a tourné au désastre de façon étonnamment rapide : moins de trois ans après sa création, il n’a échappé que de justesse à la cessation de paiement, le nombre de cotisations étant très nettement en deça des prévisions de son Conseil national. Plusieurs des membres de celui-ci l’ont quitté ou ont désavoué sa présidente, qui a démissionné. Les élections prévues cette année n’ont pu avoir lieu, faute de ressources suffisantes, ce qui a conduit le ministre de la santé à prolonger par décret le mandat des conseillers nationaux restants de deux ans. Comment expliquer ce fiasco ?

Une contestation interne passée sous silence

Certains mettent en cause la personnalité de Dominique Le Boeuf, première présidente de l’Ordre : autoritaire, sourde aux arguments des autres, entêtée, dirigeant l’institution de manière rigide et sans concertation, elle n’aurait pas hésité à faire exclure ou à pousser à la démission toute personne en désaccord avec elle. Dominique Le Bœuf a certainement des traits de caractère qui n’ont pas facilité le pilotage de l’Ordre et sur lesquels il est inutile de s’étendre. Mais la psychologie d’un dirigeant n’a jamais suffi à expliquer le fonctionnement d’une institution : encore faut il que celle-ci s’y prête. Pour que ses injonctions soient relayées, il a bien fallu l’acquiescement du Conseil national et celui au moins tacite des relais régionaux et départementaux.

Il est aujourd’hui avéré qu’il y a eu des désaccords au sein des structures ordinales. Mais ils sont restés discrets et surtout isolés. La communication ordinale a privilégié l’affichage de l’unité ; les divergences ont été soigneusement cachées, voire niées. Tout élu contestataire se trouvait dans une position vulnérable, non seulement parce qu’il était isolé (y compris quand il s’agissait de tout un conseil départemental), mais parce qu’il pouvait être accusé de fragiliser une institution déjà attaquée de toutes parts. Il est d’ailleurs probable que plus d’un s’est autocensuré.

Les syndicats généralistes de salariés : quelle influence ?

D’autres dénoncent le constant et féroce travail de sape des syndicats généralistes de salariés, voire de certaines administrations hospitalières soucieuses de ne pas se les mettre à dos, relayé par l’absence de soutien gouvernemental. C’est la position de nombreux conseillers ordinaux et de la première présidente. Ils ajoutent volontiers à la charge le mépris des ministres de la santé à l’égard de l’institution ordinale et encore plus profondément, à l’égard de la profession infirmière. Les autorités de santé aurait failli à leur rôle de soutien d’une institution créée par la loi.

Bien que les partisans de l’Ordre protestent constamment et depuis longtemps de la complémentarité entre Ordre et syndicats et non de leur concurrence, il est indéniable que l’opposition de ces syndicats est constamment réaffirmée : ils se considèrent comme les seuls « réels représentants des salariés » (ce que sont plus de 4 infirmières sur 5). Mais peut on les rendre responsables pour autant du faible nombre d’inscrits et de cotisants ?

On est volontiers tenté de répondre « non » au vu des faibles taux de syndicalisation et plus généralement de mobilisation qu’ils réussissent à impulser. La participation aux dernières élections professionnelles dans la Fédération publique hospitalière (un salarié sur deux) renforce l’argument. Mais c’est aller un peu vite en besogne. D’abord parce qu’il est actuellement très difficile de mesurer l’audience réelle des syndicats. Elle est très variable d’un établissement à un autre. Elle ne s’évalue pas qu’au travers de la participation institutionnelle à la vie des établissements. Elle ne s’exerce sans doute pas uniquement sur les salariés : il faut compter aussi avec ce que la direction des hôpitaux en perçoit.

Un manque de soutien des pouvoirs publics

Cela a été particulièrement manifeste lors des premières élections ordinales. Leur organisation a été pour le moins déficiente, par manque de soutien et d’impulsion des pouvoirs publics. Du coup, de nombreux établissements ont trainé des pieds et certains se sont même crus autorisés à ne pas donner l’information sur ces élections et à ne pas transmettre les formulaires de vote. On peut alors imaginer que beaucoup d’infirmières n’ont pas perçu pleinement les enjeux de ces élections : il ne s’agissait pas tant d’opposition que d’ignorance ou d’indifférence.

Le manque de soutien des pouvoirs publics semble bien réel : en sus de l’organisation baclée des premières élections ordinales, le Conseil national ajoute avec raison l’absence de promulgation de deux décrets pourtant fondamentaux pour la légitimité de l’Ordre : sur le code de déontologie qu’il a proposé et sur l’inscription automatique des salariés des établissements publics (problème qu’il ne faut pas confondre avec celui du règlement de la cotisation).

Ce manque traduit-il leur opposition à l’Ordre infirmier ? Là aussi, il faut se garder de répondre trop vite. Il faut d’abord rappeler que pendant longtemps, de nombreux opposants à l’ordre y ont vu une émanation gouvernementale, avec une mission d’encadrement ou même de discipline. Deux autres raisons à ce manque peuvent être avancées. La première est un trait malheureusement constant du fonctionnement de l’État français : tout se passe comme si promulguer des lois étaient suffisant pour les faire appliquer, alors qu’en moyenne 40 % d’entre elles ne le sont jamais. La seconde est que vraisemblablement, les responsables politiques et hauts fonctionnaires sont hésitants : en l’absence de vision claire de la profession infirmière (ce fut aussi le cas pendant longtemps pour les médecins généralistes), leurs décisions se prennent au gré d’une part, de ce qu’ils perçoivent des changements d’opinion de la profession infirmière et d’autre part, de leurs rapports avec les syndicats généralistes de salariés. Après avoir résisté pendant des années à la création de l’Ordre, ils ont cru que la majorité des infirmières l’approuvait. Puis devant la faible participation aux élections, le tollé provoqué par le montant de la cotisation et le faible nombre d’adhésions spontanées, ils ont soigneusement évité de donner l’impression qu’ils cautionnaient une organisation si peu consensuelle.

Entre ignorance, indifférence et hostilité des infirmières

Raison supplémentaire souvent avancée : le fiasco ordinal n’est que le résultat de l’hostilité de l’immense majorité des infirmières pour une institution étrangère à leurs préoccupations et surtout coercitive, hostilité aggravée par le montant initial élevé de la cotisation. L’Ordre est volontiers présenté comme n’émanant que de la volonté de cadres de santé, et non des infirmières « de terrain », et d’une « élite autoproclamée ». Ces arguments sont plutôt le fait d’opposants à l’existence même d’un Ordre infirmier.

Ici, il ne faut surtout pas se laisser prendre à l’effet grossissant produit par l’activisme de certains opposants sur les forums internet. Ils sont visibles, ça ne veut pas dire qu’ils soient nombreux. Il semblerait même qu’ils le soient peu quand on se rend sur le site des organisations qui ont fait de la suppression de l’Ordre leur raison d’être ou leur étendart de bataille. Mais là aussi, le nombre d’adhésions est sans doute un mauvais reflet de l’influence réelle.

En fait, il est quasiment impossible d’estimer la proportion d’infirmières hostiles à l’Ordre. Il est en effet vraisemblable que beaucoup ignorent encore jusqu’à son existence, même longtemps après les premières élections, ou à tout le moins en perçoivent très mal les enjeux, ou encore n’en voient pas l’intérêt, notamment parce qu’il ne leur semble pas s’inscrire dans leurs préoccupations quotidiennes.

Une mentalité d’avant-garde à l’heure de la discussion généralisée

D’où l’argument avancé par quelques partisans de l’Ordre, mais critiques quant à son fonctionnement : la première tâche de l’Ordre aurait dû être, et devrait être encore, de favoriser un large mouvement d’expression et d’élaboration collective des infirmières. Au lieu de chercher à convaincre en prêchant la bonne parole, il aurait d’abord fallu écouter, valoriser, aider à conceptualiser, en particulier grâce aux apports théoriques de ceux qui ont pensé la profession, en France ou ailleurs. On peut reformuler l’argument en disant que l’Ordre a eu une mentalité d’avant-garde, fondée sur le sentiment d’effectuer une révolution majeure de l’histoire infirmière française, voire du système de soins lui-même. L’ennui, c’est que l’avant-garde est un concept du 20ème siècle, pittoresque et commode pour les affaires culturelles de la bourgeoisie « éclairée », mais obsolète, notamment parce qu’il nourrit de mauvais souvenirs : la certitude de détenir la vérité, l’autocensure des opposants, l’impression d’être assiégé et la seule possibilité de changement par la crise.

Était-il possible de faire autrement à notre époque de mise en discussion permanente de ce qui apparaît sur la scène publique et de la possibilité revendiquée par chacun d’y participer ? Sans doute, mais il ne faut pas en ignorer les difficultés, immenses, de l’aveu même de tous ceux qui prônent la « démocratie participative » : on peut dénoncer le manque de volonté des dirigeants pour la mettre en œuvre, mais on ne peut pas leur reprocher de ne pas avoir trouvé une formule qui échappe à la plupart des gouvernants qui l’ont sincèrement essayée. Internet est un outil formidable, mais ça n’est qu’un outil, sauf à croire dévotement à la sagesse innée du « terrain » ou de la « base », comme on disait autrefois.

Un mode de scrutin qui ne favorise pas le débat

Avançons une hypothèse : les élections aux structures ordinales se font sur le mode indirect ; les infirmières élisent les représentants départementaux, qui élisent les représentants régionaux et le conseil national. Comme le montre le fonctionnement des ordres médicaux et pharmaciens depuis belle lurette, ce type de scrutin favorise les choix de personnes au détriment des débats d’idées. Pour un ordre qui démarre, où personne ne connaît grand monde, c’est un sérieux handicap. C’est donc un fonctionnement bureaucratique qui a prévalu. Pire : un fonctionnement bureaucratique d’administration publique (il existe aussi des fonctionnements bureaucratiques d’entreprises privées, au moins aussi fréquents), pour une institution dont l’autonomie financière impose une gestion privée, comme une entreprise. Comment ne pas être confondu devant l’ignorance abyssale du b-a-ba d’une gestion saine : s’assurer des recettes avant d’engager des dépenses ? Il a pourtant été rapidement évident que les infirmières ne suivaient pas.

Organisme public et gestion privée

Risquons une autre hypothèse : au-delà du sentiment de devoir tenir « coûte que coûte », les conseillers nationaux étaient plus familiers avec la dilution de responsabilités quant à la gestion des fonds publics qu’avec la conduite d’une entreprise où se joue aussi l’avenir personnel des dirigeants, comme dans une PME, ce qu’est l’Ordre en quelque sorte. Ici, il ne suffit pas de vouloir, il faut aussi savoir, ce qui ne s’improvise pas. La démission de nombre de conseillers cet été, pendant la période de menace de faillite financière, renforce malheureusement la suspicion.

Pourtant, faut-il leur jeter la pierre ? Oui, dans un monde où l’État va au bout de son idée et accompagne les élus ordinaux dans la mise en marche de leur institution. Non, dans un monde où il se comporte comme un parent incompétent d’adolescent difficile : « Tu veux ta liberté ? vas-y et bonne chance ! » Mais il est vrai que les ados sont chatouilleux sur la question …

Le poids des conditions de travail

Reste une accusation récurrente sur les forums infirmiers : l’Ordre ne serait après tout qu’une lubie de cadres. L’argument est sans doute appuyé sur le fait qu’un bon nombre d’élus ordinaux en sont effectivement. Cela n’a rien d’étonnant : dans tous les métiers, les personnes qui tentent de prendre quelque distance avec leurs préoccupations quotidiennes professionnelles cherchent naturellement un appui dans une institution susceptible d’élargir leurs perspectives (une école, une université, l’institution ordinale, …). Mais on peut s’intéresser à l’Ordre sans chercher à s’y faire élire, comme on peut s’intéresser à la politique sans devenir politicien.

L’argument étant fréquemment couplé avec une dénonciation du rôle et de l’attitude des cadres (préoccupations gestionnaires passant avant l’intérêt des personnels, manque de soutien et de reconnaissance, etc), il est permis de penser qu’il traduit des confrontations locales, dans les établissements ou services hospitaliers. Or les difficultés au travail sont effectivement très fréquentes, comme le montrent plusieurs enquêtes. On peut alors avancer une dernière hypothèse : pour beaucoup d’infirmières, ce sont les conditions de travail qui priment ; elles ne voient pas l’utilité de l’Ordre pour les améliorer ; elles pensent que c’est plutôt le rôle des syndicats ou des négociations individuelles. Dès lors, l’Ordre est une préoccupation très secondaire.

Arrivée à ce point, l’analyse de l’échec ordinal a mis en scène 4 sortes d’acteurs : les élus ordinaux, les infirmières, les autorités de santé (politiques et hauts fonctionnaires), les syndicats généralistes de salariés. Il en manque deux : les syndicats et associations infirmières promoteurs de l’Ordre, les médecins.

Une vision de la profession non partagée et non débattue

Les 46 associations et syndicats professionnels qui ont constitué le Groupe Sainte Anne à l’origine de l’Ordre voyaient dans celui-ci un moyen d’unifier la profession et de défendre son autonomie par rapport aux autres acteurs du système de santé. Il ne s’agissait pas tant de copier les Ordres professionnels français que de s’inscrire dans un mouvement international de reconnaissance des infirmières. Celui-ci passe fréquemment par la création d’Ordres censés permettre à la profession de se réguler elle-même et non d’être soumise à d’autres professionnels, les médecins en premier lieu. Dans cette optique, il est logique que l’adhésion soit obligatoire et accompagnée d’une cotisation qui assure l’autonomie de l’institution, notamment par rapport à l’État, qui doit se cantonner à son rôle de garant du droit.

Une fois l’Ordre créé, la plupart des membres du Groupe Sainte Anne ont été très silencieux (sauf bien entendu quand le navire s’est mis à couler). Il faut d’ailleurs signaler que ça n’a pas empêché plusieurs membres de syndicats professionnels d’y être élus, y compris au Conseil national. Le cumul des mandats a été une erreur, parce qu’il a alimenté la confusion entre les rôles respectifs de l’Ordre et des syndicats, alors qu’il était crucial qu’au moins pendant quelques années, tout soit fait pour bien les différencier. Mais l’essentiel n’est pas là.

Il est dans le postulat que la profession infirmière est une et qu’en conséquence il suffirait d’une institution pour le traduire. Or il n’a rien d’évident : il suffit de considérer le nombre impresssionnant d’associations infirmières pour prendre la mesure de la diversité des métiers autorisés par un même diplôme et des approches de ces métiers. Le concept même d’infirmière est sujet à débat, par exemple entre infirmière « praticienne » et infirmière « clinicienne ». Pourtant, les élections ordinales se sont déroulées dans une belle unanimité des postulants : il fallait d’abord convaincre les infirmières de voter.

Par la suite, le sentiment de constituer une avant-garde fragile a stérilisé toute velléité de critique : il ne fallait surtout pas contribuer à la dévalorisation de l’Ordre. Critique d’autant plus difficile que de très nombreux leaders militant pour la création de l’Ordre n’ont pas été élus ou n’ont pas été élus dans les instances nationales. Mais Dominique Lebœuf ayant été adoubée avec 85 % des voix au Conseil national, l’unanimité semblait assurée.

De quelle autonomie veut-on ?

Restait à convaincre de l’autonomie, de sa traduction ordinale et surtout de son intérêt, non seulement auprès des principales intéressées, mais auprès de l’État et des médecins. L’Ordre des médecins a joué le jeu, en multipliant les initiatives communes avec son homologue infirmier. Mais aussi en traçant des limites très nettes : pas question d’empiéter sur le domaine réservé de ses affiliés, ce qui a fait dire à certains qu’il voyait la délégation de tâches comme un secrétariat bonifié des compétences infirmières. Du rapport Hénart sur les « métiers en santé de niveau intermédiaire » aux aléas de l’universitarisation des études infirmières, le moins qu’on puisse dire est que c’est une vision médicale de la profession infirmière qui s’est imposée, bien éloignée d’une conception « autonome » de celle-ci. Pourquoi pas ? N’empêche qu’on cherche le débat fondateur de ce choix. Tout se passe comme si les représentants de la profession, à quelques exceptions près, ont été plus avides de « reconnaissance » que de la création d’une pensée infirmière autonome.

L’explication en est facile. Elle associe une dévalorisation historique de la profession avec un contexte professionnel contemporain extrèmement difficile. La défense des conditions de travail prime sur celle des missions de santé publique, si on admet que celles-ci ne passent pas que par le soutien bienveillant aux patients (le relationnel), sans minimiser en aucune façon l’importance de celui-ci.

Partout dans le monde, les systèmes de soins sont engagés dans un bouleversement qui remodèle profondément leur organisation et les professions de santé ; il ne se résume pas à des réductions de coût « d’inspiration néolibérale ». Deux exemples : le développement de la chirurgie ambulatoire va entraîner la diminution du nombre d’infirmières hospitalières et l’amélioration des conditions de travail de celles qui continueront à l’hôpital, à condition qu’il soit fait intelligemment ; la prise en charge des maladies chroniques nécessite une augmentation considérable du nombre des infirmières exerçant en ambulatoire, sur le mode libéral ou non, c’est à décider. Qu’est-ce que « la profession infirmière » a à en dire ? C’est aussi de tout cela que le débat infirmier doit s’emparer pour asseoir la crédibilité de la profession. Sinon, elle risque fort d’être taxée « d’immaturité ».

Photos : Italie, Portugal, Paris. 2011 © serge cannasse




     
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1 Message

  • Ordre infirmier : les raisons d’un fiasco

    19 décembre 2011 18:04, par serge cannasse

    Quelques courriers reçus à la suite de cet article mettent le doigt sur un problème qu’il est difficile d’objectiver, parce qu’il est diffus et demanderait des enquêtes locales délicates : les conflits de pouvoir et de personnes ont joué un grand rôle, à tous les niveaux des instances ordinales, dans la plus pure tradition corporatiste. Les nombreux témoignages récoltés pendant mes discussions informelles avec les uns et les autres m’ont convaincu que ce problème est bien réel. Cependant, je me demande s’il aurait une telle ampleur si le débat était ouvert et s’il l’était autour de quelques conceptions bien affirmées de la profession infirmière.

    Une précision : certains s’offusquent que l’on puisse parler d’immaturité de la profession infirmière. J’ai bien peur qu’ils confondent avec "immaturité des infirmières", ce qui n’est évidemment pas la même chose et n’est absolument pas ce que j’ai voulu dire, bien sûr !

 
     
   
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