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Organisation des soins
 
 
Parcours de soins : oui, et alors ?
octobre 2013, par serge cannasse 

Comme l’ensemble de nos institutions, notre système de soins tente de s’adapter aux défis contemporains. En tension, loin d’être inerte, il change, pour le pire diront certains, comme il peut rétorqueront d’autres. Le titre même du séminaire organisé par l’association DESSEIN montre qu’en tout cas, la période des solutions miracles est close, au moins dans l’esprit de nombre de ses responsables organisationnels : « Le parcours de soins : so what ? » ou si vous préférez : « et alors ? ».

Reste qu’il existe un très fort consensus entre tous les protagonistes, qui, comme l’a expliqué Laurent Degos, ancien Président de la HAS (Haute Autorité de Santé), est même international. Il porte à la fois sur le diagnostic et sur les remèdes.

Un diagnostic et un remède consensuels

Les intervenants se sont accordés sur les principaux enjeux du système de soins : la transition démographique (vieillissement des populations) et épidémiologiques (prépondérance des maladies chroniques sur les maladies infectieuses) ; l’augmentation des coûts imposant l’amélioration de l’efficience (rapport qualité/coût des soins), avec en corrolaire le problème du financement, aggravé par la crise économique ; l’augmentation des inégalités sociales de santé, et notamment de celles de l’accès aux soins ; le cloisonnement des institutions et des filières de prise en charge (par exemple, médical et médico-social, hôpital et médecine de proximité) ; la revendication des patients d’être au cœur du système.

Le parcours de soins est l’aboutissement des efforts conceptuels pour répondre à ces enjeux, en particulier à l’amélioration de l’efficience. Laurent Degos a rappelé que celle-ci a d’abord été recherchée dans l’optimisation de chacun des grands ensembles du système : soins de santé primaires, hôpital, soins de suite, et plus récemment prévention. Ce fut un échec, pour une raison très simple : dans toute chaîne d’actions, c’est l’élément le plus faible qui donne la valeur de l’ensemble. Le maillon vulnérable n’était pas obligatoirement un des lieux de soins, mais bien plus souvent leur articulation. D’où l’idée de la coopération entre lieux et entre professionnels, d’abord imaginée avec les réseaux thématiques (en général axés sur une maladie chronique, mais posant le problème des malades polypathologiques), puis les maisons de santé pluridisciplinaires (qui ne sont pas simples à créer et à faire vivre), en redécouvrant au passage la vertu des centres de santé, et enfin aujourd’hui les parcours de soins.

Quel territoire ?

Jusque là, tout semble clair. Les débats du séminaire ont pourtant pointé quelques zones floues. Ainsi de la notion de territoire, lieu désigné de la coopération entre acteurs de santé. Or sa définition est variable. Faux problème pour Claude Evin, Directeur de l’ARS (Agence régionale de santé) d’Île-de-France : le périmètre de chaque territoire est d’abord donné par la nature de l’objectif recherché. Marie-Sophie Desaulle, Directrice de l’ARS des Pays de Loire, ajoute qu’il s’effectue aussi en fonction des personnels mobilisés : équipes de soins primaires responsables des soins et de la prévention dans un bassin de vie (40 à 50 000 personnes) ; établissements de santé (200 000 personnes en moyenne) ; établissements hyperspécialisés (couvrant une voire plusieurs régions ; par exemple, chirurgie cardiaque). Tous s’accordent sur le fait que le périmètre d’un territoire dépend aussi de la région où il existe : Paris n’est pas la Creuse.

Des soins à la santé en passant par le médico-social

Les débats ont fait apparaître une seconde zone floue, mais seulement implicitement : l’incertitude des champs respectifs des soins et de la santé. Michel Varroud-Vial, Chef du service maladies chroniques et dispositifs d’accompagnement des malades à la HAS, parle de système de santé, et non plus de soins, parce que, dit-il, il est aujourd’hui acquis que les acteurs des soins doivent travailler avec ceux du « social » ou du « médico-social ». Certes, mais la santé se ramène-t-elle à la somme des prises en charge individuelles prétendument « globales » ?

De même, peut-on affirmer avec Marie-Sophie Desaulle que les équipes de soins primaires sont responsables de la prévention sur leur territoire ? Ou avec Jean-Martin Cohen-Solal, Délégué général de la Mutualité française, qu’il y a un consensus sur le fait que ce sont les bons soins qui font la bonne santé ? Les professionnels du soin y ont certainement une responsabilité importante, mais ils la partagent avec de nombreux autres, professionnels de santé (médecine scolaire, PMI, par exemple) ou pas (par exemple, chefs d’entreprise, qui ont l’obligation légale de veiller à ce que le travail ne nuise pas à la santé de leurs employés). Peut on la laisser à la seule discrétion des professionnels dits de santé (entendez d’abord les médecins) ? Cette discussion est rarement conduite.

Une organisation en silos, ou en forteresses bien gardées ?

Enfin, un auditeur n’a pas manqué de s’étonner qu’avec un diagnostic et des solutions qui semblent si consensuelles, les changements soient si difficiles à mener. Pour Laurent Degos, cela s’explique par la complexité du système et son organisation en « silos », expression qui est devenue elle aussi consensuelle. Il plaide pour un renouvellement de « notre vision du système », plus important selon lui qu’une nouvelle stratégie de santé. Pour le suivre, on pourrait peut-être commencer par changer les images, par exemple, passer du silo à la forteresse : on peut sans grande imagination deviner les positions à défendre des uns et des autres …

Le point clef : le financement

C’est ce que laisse entendre, bien plus prudemment, Claude Évin, directeur de l’ARS d’Île de France, quand il estime que chaque progrès vers le parcours de soins ne pourra s’effectuer que si chaque acteur du système a le sentiment d’y gagner quelque chose. C’est pour cela, poursuit-il, que le financement est le vrai point à discuter dans le parcours de soins, avec deux aspects majeurs : rémunérer la coordination ; assurer la fongibilité des enveloppes, ce qui permettrait de moduler les financements en fonction des besoins et des résultats et surtout de pouvoir intervenir sur les acteurs à l’échelon local.

On retrouve ici une idée qui fait son chemin depuis une trentaine d’années : les négociations avec les acteurs de santé (comprenez d’abord « les médecins ») doivent pouvoir se faire à un niveau de proximité, et non seulement à l’échelon national. Il faut pouvoir « contractualiser » avec eux sur des objectifs fondés sur des besoins identifiés.

C’est le même, rejoint par d’autres, qui insiste pour que le diagnostic soit précisé : il faut connaître les besoins de la population d’un territoire donné et seulement ensuite tracer les solutions, en fonction des problèmes de santé repérés, des personnels disponibles et des préférences des patients. Dans la foulée, il plaide pour l’ouverture des bases de données santé, notamment celles de l’assurance maladie, mesure indispensable pour établir les corrélations entre événements de santé, éléments de contexte et interventions des acteurs du système de soins. Enfin, pour faire bonne mesure, il faut aussi identifier les blocages au sein même du ministère de la santé ("l’escalier se balaie par le haut")… et ceux qui empêchent les expériences de terrain de se développer.

Laisser les acteurs s’organiser

Intervention des autorités de santé signifie-t-il étatisation du système, voire pire, comme le redoutent certains syndicats médicaux ? La crainte a été entendue : responsables de tous bords insistent sur l’importance de l’auto-organisation des équipes. Celles de soins primaires pourraient même devenir la porte d’entrée unique dans le système de soins, suggère Marie-Sophie Desaulle, qui distingue 3 acteurs de coordination en fonction de l’état de santé du patient – simple : médecin traitant ; pathologie chronique non compliquée : intervenant au sein de l’équipe pluridisciplinaire de proximité ; complexe : « case manager » à l’américaine.

Un métier « GPS » ?

Et les patients dans tout ça ? En réponse à Pierre-Louis Druais, Président du Collège de médecine générale, qui constate qu’une inégalité majeure de l’accès aux soins est celle qui porte sur la connaissance des « bons circuits » pour se faire soigner, Christophe Duguet, du CISS (Collectif interassociatif sur la santé) propose de soutenir le « droit à l’accompagnement » par la création d’une personne conseil, un « GPS » humain qui permettrait à chaque patient de s’orienter dans le système en fonction de ses besoins. Ce qui implicitement veut dire que pour lui, la simplification du système n’est pas pour demain.

Séminaire du 16 octobre 2013, organisé par l’association DESSEIN (Dauphine EcoSantéSocial Entente et Idées Nouvelles) en partenariat avec l’Institut Curie et l’Université Paris Dauphine.

L’association DESSEIN organise chaque année des Rencontres, gratuites, faisant appel à des intervenants de très haut niveau et attirant un large public. Elle bénéficie du soutien de l’Université Paris Dauphine.

Contact : Dr Christine Roullière-Le Lidec, Présidente de DESSEIN : christine.roulliere@wanadoo.fr

Photos : Paris, 2013 ©serge cannasse




     
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