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Dossier pharmaceutique : au service des professionnels
 
Parrot Jean (1)
septembre 2007, par serge cannasse 

Président de l’Ordre des pharmaciens, Jean Parrot présente le dossier pharmaceutique comme étant avant tout un outil au service des professionnels des soins. Partisan d’un renforcement de la coopération entre professionnels, il plaide pour une auto-réorganisation des officines pharmaceutiques, un suivi des patients par les pharmaciens quand il est utile et une automédication limitée.

Jean Parrot, pharmacien, est président du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens depuis 1993, vice-président du Conseil supérieur de la pharmacie et membre de l’Académie nationale de pharmacie. Il a été membre de la Commission de transparence de 1991 à 2003 et président de la Fédération internationale pharmaceutique de 2002 à 2006.

Etes vous favorable au développement de l’automédication ?

S’il s’agit pour le patient d’acheter un produit en libre service parce qu’il l’aura vu à la télévision, c’est une catastrophe. Mais c’est ce risque que certains acteurs de l’industrie pharmaceutique sont prêts à faire courir aux patients, en contournant les professionnels de santé, pour retrouver les parts de marché perdues par les déremboursements. Cela joue sur la volonté légitime des patients de se prendre en charge et gérer eux-mêmes leur consommation de médicaments. Mais c’est une mauvaise approche.

La bonne approche, c’est de proposer de bons produits, adaptés au service attendu, pour des patients informés par leurs professionnels de santé. Il faut donc commencer par réexaminer la pertinence de médicaments déremboursés qui ont 20 ou 30 ans d’âge. Pour certains, elle demeure, pour d’autres non. Il faut qu’il y ait une remise à niveau, qui peut se faire au niveau de la galénique, de la formulation, de la quantité de principe actif ou du conditionnement. Je suis en faveur de la création d’une commission pour les médicaments non remboursables analogue à la commission de transparence pour les médicaments remboursables, au sein de l’HAS, de façon à empêcher certains laboratoires pharmaceutiques de faire n’importe quoi.

Je pense que les firmes pharmaceutiques devraient travailler avec les pharmaciens, les médecins généralistes, voire les associations de patients, pour définir les produits utiles pour des pathologies bénignes. Pour celles-ci, ce sont les acteurs de proximité, les acteurs de première intention, que l’industrie devrait consulter, et non des spécialistes hospitaliers, qui ne voient les patients que dans les situations d’échec des premières solutions.

A partir du moment où les produits auront été bien définis, où les modes d’emploi auront été clairement établis, que la dose administrée dans chaque spécialité aura été parfaitement adaptée pour un traitement donné, le patient aura un vrai bénéfice, notamment un gain de temps puisqu’il n’aura pas besoin d’aller consulter un médecin. Cela permettrait de soulager les généralistes et leur ferait gagner du temps pour s’occuper des affections plus graves.

Vous n’êtes pas favorable à l’automédication pour les pathologies chroniques, comme le diabète ou l’HTA ?

L’éducation thérapeutique de ces patients est certes une bonne chose, mais ces pathologies ont un risque de complications qu’il faut pouvoir détecter à temps. Leur suivi nécessite donc une articulation entre les acteurs de proximité, généralistes et pharmaciens, et les patients. Aujourd’hui, il est indispensable de se recentrer sur le service de proximité articulé autour du patient. Il va falloir que les professionnels de santé coopèrent plus pour savoir qui fait quoi à tel endroit.

Pour les pharmaciens, cela passe par le remaillage des officines. Celles-ci sont au nombre de 23 000 en France, soit en moyenne une officine pour 2 500 habitants. Trop d’entre elles sont des microstructures fonctionnant avec un personnel restreint. On peut très bien imaginer des regroupements des personnels et des stocks, constituant des unités plus fortes pour un meilleur service rendu aux patients. Cela permettrait à chaque pharmacien de se spécialiser, par exemple, par pathologies ou pour le service à domicile, au lieu d’essayer de tout faire. Avec le vieillissement de la population et la volonté de maintenir les patients chez eux, on ne pourra plus se contenter des solutions actuelles, qui relèvent plutôt du scoutisme…, comme aller voir les gens à l’heure du déjeuner parce que c’est le seul moment où on a le temps. Ce recadrage peut se faire en articulation avec les infirmières, les kinésithérapeutes et les travailleurs sociaux.

Cela étant, il faut laisser le libre choix aux acteurs de leurs modes de mutualisations. Mais je pense que le remaillage s’imposera aux pharmaciens installés dans les villages.

Vous pensez que les pharmaciens sont appelés à sortir de plus en plus de leur officine ?

Oui, il faudra que le pharmacien aille voir son patient chez lui de temps en temps, pour vérifier que les traitements sont pris correctement, régulièrement, à la bonne heure, etc, surtout chez les patients polymédicamentés. Le médecin n’a pas le temps de faire cela et on ne pas le confier exclusivement à un garde malade.

De même, dans les maisons de retraite, le médecin coordinateur sera assisté d’un pharmacien, pour vérifier que le traitement prescrit est le meilleur en termes de rapport qualité/prix et que le « bol » médicamenteux est adapté au patient. Chez les patients âgés, on a tendance à introduire un médicament pour corriger les effets secondaires d’un autre, qui à son tour présente des effets secondaires, et ainsi de suite. Il faut pouvoir réguler cela.

Ce souci d’articulation entre acteurs explique t’il la création du dossier pharmaceutique ?

Il répond d’abord à la volonté de sécuriser la dispensation d’un médicament. Au bénéfice du malade et du pharmacien. Pour chaque patient, le DP reprend l’ensemble des traitements médicamenteux sur une période de 4 mois. Cela est possible, parce que toutes les officines sont informatisées, tous les médicaments sont codifiés, tous les pharmaciens ont une carte électronique professionnelle. Grâce à ce système, quand un pharmacien dispense un médicament, il sait immédiatement si celui-ci a déjà été délivré ou non, sans savoir dans quelle pharmacie : le but n’est pas de « fliquer » le patient. Ces données ne sont visibles qu’en présence du patient. Après son départ, le DP, situé dans un serveur sécurisé et agréé, n’est plus disponible. Mais lors de la délivrance le pharmacien est alerté du fait que ce médicament peut avoir des interactions avec d’autres médicaments qui auraient été délivrés au patient par un autre pharmacien Il ne s’agit pas d’intervenir au niveau de la prescription, comme le craignent certains médecins. Mais aujourd’hui, les patients sont susceptibles de consulter plusieurs spécialistes qui peuvent rédiger chacun une prescription adaptée à leur spécialité, mais qui peut poser un problème d’interaction avec les médicaments prescrits par d’autres médecins. Les patients ne disent pas toujours qui ils ont consulté au préalable. De plus, aujourd’hui, personne ne peut connaître ni la totalité des médicaments, ni celle de leurs posologies, ni celle de leurs effets. L’informatisation permet d’avoir un message à l’écran qui prévient d’un risque. Ce système est déjà en place dans certains pays, le Canada, par exemple.

Les données sont transférées 8 mois de plus dans un secteur du serveur où elles ne sont consultables que s’il y a un problème de retrait de lots. Si celui-ci est décidé, chaque pharmacien recevra la liste des médicaments correspondants qu’il aura délivrés, avec éventuellement le nom des patients concernés afin de les prévenir. Au bout d’un an, les données s’autodétruisent.

De plus, elles ne sont entrées dans le dossier qu’avec l’accord du patient en donnant sa carte Vitale. Mais aucune connexion n’est possible avec le système de tiers payant. D’ailleurs, les médicaments non prescrits et non remboursés sont pris en compte. Notre souci est avant tout de sécuriser la dispensation.

Pourquoi est-ce le Conseil de l’Ordre des pharmaciens qui a mis en place ce dossier ?

Il y a de plus en plus de médicaments dits de société, non remboursés. Il fallait donc un outil qui soit basé sur la totalité de la thérapeutique et non seulement sur celle bénéficiant du tiers payant. Le pharmacien est le seul professionnel à être bien placé de ce point de vue. D’autre part, il fallait que la mise en place du système soit faite par un acteur de confiance, qui puisse le certifier et qui ne soit pas impliqué dans l’économie du médicament. L’Ordre des pharmaciens a été créé pour réguler la profession et sécuriser la qualité de ses actes. Donc, non seulement cela rentre dans ses attributions, mais de plus il était le seul à pouvoir le faire. Il en a même l’obligation légale aujourd’hui.

Quels vont être les liens de ce dossier avec le DMP ?

Les données pourront être versées dans le DMP, ce qui permettra au médecin d’avoir un accès direct à la totalité des traitements de leurs patients, s’ils lui en donnent l’autorisation. Cela renforcera la sécurité de la dispensation. Mais ce sera la seule incursion dans le DMP. Le pharmacien apporte des informations sur la thérapeutique, y compris sur ce qui n’a pas été prescrit, ce qui est utile. Mais ses responsabilités n’iront pas plus loin. Le dossier pharmaceutique est un outil professionnel, ce n’est pas un outil patient. Cela étant, celui-ci peut avoir une version imprimée, notamment s’il est sur le point d’être hospitalisé ; ça évite au médecin de recopier tout le traitement en cours.

Ceci dit, les données du dossier pharmaceutique seront détruites comme prévu au fur et à mesure : nous n’allons pas les stocker en attendant que le DMP soit prêt. Cela nécessiterait des capacités d’hébergement supérieures à ce qui est actuellement prévu, donc un surcoût. Or le dossier est un outil payé entièrement par les pharmaciens, grâce à une majoration de leurs cotisations ordinales. Je dois donc respecter les engagements que j’ai pris au départ et ne pas imposer un surcoût.

Comment ce dossier va t’il se mettre en place ?

Tout est prêt pour pouvoir commencer en avril, mais les discussions avec la CNIL font que le démarrage aura lieu mi-mai. Nous commencerons chez les pharmaciens « éligibles », c’est-à-dire disposant de l’ADSL et d’un logiciel métier compatible DP, choisis dans 6 départements pilotes. La généralisation à tout le territoire aura lieu à l’automne 2007, ce qui ne signifie pas que toutes les officines devront être prêtes à cette date. Elles auront le temps d’éventuellement adapter leurs logiciels et leurs équipements.

Etes vous favorable au développement des sites internet d’officine ?

Nous expliquons aux pharmaciens que l’internet n’est jamais qu’un nouvel outil de communication, une source supplémentaire d’informations, mais qu’il ne donne de droits nouveaux ni aux patients, ni à eux-mêmes. Un site pourrait éventuellement servir à « pré commander » des médicaments, mais le lieu de dispensation reste l’officine, un lieu physique, dans le cadre d’une relation de face à face entre le bénéficiaire et le dispensateur, qui peut ainsi donner les explications utiles.

Avez vous accueilli favorablement l’actualisation de la définition du médicament au niveau européen ?

Tout à fait. Il s’agit d’une définition qui renforce la notion de médicament et devrait réduire le charlatanisme de ceux qui jouent dans la zone frontière entre médicament et ce qui ne l’est pas. Désormais, toute allégation de bénéfice thérapeutique d’un produit fait considérer celui-ci comme un médicament, donc oblige aux règles qui régissent celui-ci.

Les pharmaciens français sont très impliqués dans la lutte contre les contrefaçons. Nous avons un système de chaînage pharmaceutique, qui a été critiqué, mais qui se révèle très efficace : sont enregistrés au Conseil de l’Ordre tous les pharmaciens qui participent à la mise à disposition d’un médicament, depuis sa conception jusqu’à sa délivrance au patient. Dans cette chaîne, tout acte est enregistré et la traçabilité est totale. La seule possibilité pour introduire un médicament contrefait est de l’acheter en dehors de ce circuit. Ça ne s’est produit qu’une seule fois : la personne en cause a été identifiée et radiée à vie, avec annulation de son diplôme. Donc chez nous, le tarif de la contrefaçon est connu !

Le dossier pharmaceutique

Le dossier pharmaceutique (DP) est une initiative du Conseil national de l’Ordre des Pharmaciens, alors que le DMP (dossier médical partagé) est une initiative gouvernementale. Son but est précis : intégrer l’historique des dispensations des quatre derniers mois, en enregistrant le nom des médicaments, la date de délivrance et les quantités délivrées.

Il s’agit donc d’un outil professionnel réservé aux pharmaciens. Ses données ne sont destinées qu’à la sécurisation de la dispensation. Pour accéder au DP, la carte CPS et la carte Vitale du patient seront nécessaires. L’accès sera quasi instantané après l’introduction de la carte Vitale. Le patient aura toujours la possibilité de refuser d’alimenter son DP. Il ne pourra pas le consulter directement, mais il pourra demander à en prendre connaissance. Il pourra, par exemple, demander son impression papier.

Aucune indication sur le prescripteur et l’officine ayant délivré les médicaments ne sera disponible par le DP. Les médicaments acquis sans prescription feront partie intégrante du DP, à l’exception de ceux destinés à la pharmacie familiale, de délivrance non nominative. A court terme, seules les dispensations de ville seront incluses, mais des études sont en cours pour favoriser le décloisonnement ville/hôpital.

Le médecin aura accès à la thérapeutique de son patient en consultant son DMP (dans lequel figureront les données du DP), si celui-ci l’y autorise. Une phase pilote est programmée à partir de mai 2007. La généralisation à tout le territoire aura lieu à l’automne 2007, ce qui ne signifie pas que toutes les officines devront être prêtes à cette date. L’évolution sera progressive en fonction des adaptations des logiciels des officines et de l’équipement de celles-ci.

L’hébergeur des données du DP est Santeos. Il a été choisi à l’issue d’une procédure de « dialogue compétitif » respectant toutes les règles des marchés publics en vigueur. Le financement de l’hébergement est assuré par l’Ordre, donc par les cotisations des pharmaciens, qui, en 2007, devraient augmenter d’environ 55 euros pour les titulaires et de 6 euros pour les adjoints.

D’après « 10 questions sur le DP », édité par l’Ordre des pharmaciens, accessible sur le site de l'Ordre national des pharmaciens

Entretien publié dans le Concours médical n° 19/20 du 29 mai 2007

Un second entretien avec Jean Parot est paru dans Carnets de santé en octobre 2008.




     
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