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Assurance maladie : du pragmatisme avant toute chose
 
Polton Dominique
avril 2015, par serge cannasse 

Aucun système de gouvernance n’est parfait, aucun mode de financement idéal, aucune organisation des soins sans défaut. Aussi pour réformer, ce qui doit prévaloir est le pragmatisme, en gardant à l’esprit quelques principes essentiels, dont un des plus important est de préserver l’accès aux soins des plus vulnérables. Au passage, Dominique Polton écorne quelques idées reçues, notamment sur la prévention.

Économiste, conseillère auprès du Directeur Général de la CNAMTS (Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés), Dominique Polton publie « La santé pour tous ? » (La Documentation Française, 2014. 192 pages, 7,90 euros).

Polton_Dominique-1wA vous lire, le déficit de l’Assurance maladie semble inévitable.

Il n’est pas inévitable, mais ce qui est sûr c’est qu’en France comme ailleurs, il y a de nombreuses raisons pour que les dépenses augmentent plus vite que les recettes : offre de soins abondante, augmentation des besoins, progrès techniques, etc.

Pour beaucoup d’économistes, cette hausse est légitime. C’est la théorie du « bien supérieur » : leurs besoins de base étant assurés (alimentation, etc.), les populations des pays riches choisissent de consacrer de plus en plus de ressources à certains biens. On le vérifie directement : ils sont achetés en fonction des préférences des consommateurs. Si les français consacrent une part plus importante de leur budget aux loisirs ou à la culture, c’est leur choix. Mais pour les soins il est plus difficile de le dire, puisque on ne les finance pas individuellement. L’augmentation de la dépense de soins dans la richesse du pays reflète peut-être un choix collectif, mais peut-être aussi un manque de savoir-faire pour les limiter.

Le déficit vient non seulement des dépenses, mais aussi des recettes ; aujourd’hui c’est le problème majeur. Elles dépendent de la croissance, qui risque d’être faible dans les années qui viennent. Il est possible que pour favoriser son retour, il faille diminuer les dépenses publiques, y compris celles consacrées au système de santé. La question est alors de savoir ce qu’il faut absolument préserver : en premier lieu, l’accès aux soins des plus vulnérables. Car si notre système est globalement très généreux, il protège parfois insuffisamment une fraction de la population pour qui les sommes à débourser peuvent élevées, et pas toujours connues à l’avance.

Beaucoup de solutions sont avancées.

Aucun pays n’a trouvé de système idéal. Voulant garantir un accès aux soins très équitable, les Canadiens ont décidé que ceux des médecins et ceux délivrés à l’hôpital seraient totalement gratuits : il est interdit de les facturer et de pratiquer des dépassements d’honoraires. Mais eux aussi ont des contraintes budgétaires, ainsi d’autres soins sont mal couverts, par exemple les médicaments, qui peuvent entrainer des restes à charge très élevés dans certaines provinces canadiennes.

En France, nous avons fait en 1980 un choix lourd de conséquences et sur lequel il est difficile de revenir : l’ouverture du secteur 2 dit à honoraires libres, et donc le renoncement à des tarifs opposables. Fort heureusement, la très grande majorité des généralistes sont en secteur 1. Mais des études montrent qu’ils orientent vers des spécialistes sans connaître leurs tarifs. Pour des patients aux revenus modestes, sans complémentaire ou dont la complémentaire ne rembourse pas les dépassements, les sommes à débourser peuvent être élevées sans qu’ils puissent toujours l’anticiper. C’est une part minoritaire de la population, mais tout de même importante. Les généralistes doivent être conscients de leur rôle majeur dans l’accès au système.

Que penser de l’instauration d’un panier de soins ?

Il existe déjà plus ou moins, puisque par exemple, les soins dentaires et optiques sont peu remboursés, comme d’ailleurs dans tous les pays. Mais il ne faut pas avoir une approche trop binaire : « remboursé » ou « pas remboursé ». De plus en plus, on remboursera sous certaines conditions ou pour certains patients. Par exemple, les nouveaux médicaments constituent souvent un progrès pour une petite part des malades, mais beaucoup ne font pas mieux que d’autres plus anciens et moins chers, ou apportent une amélioration mineure pour un coût très élevé. Dans certains pays, ces innovations ne peuvent pas être prescrites en première intention.

Il y a aussi la question du niveau de remboursement. En France, plus on est malade et plus les soins sont chers, mieux on est remboursé (affections de longue durée, médicaments coûteux ou actes chirurgicaux lourds sont pris en charge à 100%). La CMUc a introduit un autre critère : les conditions de ressources. Certains y ont vu une rupture avec les principes fondateurs du système d’assurance maladie, qui sont que les prélèvements dépendent des revenus mais que les prestations de soins ne dépendent que des besoins. Mais beaucoup de pays combinent les deux critères. En Belgique par exemple, ou en Angleterre pour les médicaments, les personnes aux bas revenus ont un meilleur remboursement. En Suède, en Allemagne ou en Belgique, les restes à charge sont plafonnés, en montant ou en proportion du revenu.

Certains experts déplorent le double pilotage du système par l’État et l’Assurance maladie.

Il n’y a pas de gouvernance idéale. Une première question est celle du bon niveau géographique de déconcentration ou décentralisation, chaque pays ayant ses traditions et son histoire. Notre culture est assez centralisatrice, très différente par exemple de celle des pays nordiques, très décentralisés. En Suède, ce sont les comtés, équivalents à nos départements, qui gèrent le système ; au niveau national beaucoup de responsabilités ont été confiées à des agences, au point qu’il n’y presque pas de personnel au ministère de la santé !

En France, certains préféreraient que l’Etat gère tout. Il doit piloter le système, fixer des objectifs, faire les grands choix de régulation, contrôler les résultats. Mais l’Assurance maladie a un savoir-faire collectif dans la gestion du risque, dans la mise en œuvre concrète d’action, dans la négociation avec les professionnels, qu’il serait dommage de fragiliser, alors que le système a plus que jamais besoin d’une gestion efficace.

Quelle place pour les complémentaires ?

Au fil du temps, on a accepté l’idée que c’est la double couverture par l’assurance obligatoire et par les complémentaires qui autorise l’accès aux soins. C’est leur donner une position où elles jouent quasiment un rôle de service public. Cette configuration est très particulière à la France.

Le problème, c’est que leurs données ne sont pas agrégées à celle de l’Assurance maladie et que leurs remboursements sont très hétérogènes : il est impossible de savoir avec exactitude qui a des restes à charge excessifs au final (forfaits hospitaliers, tickets modérateurs et honoraires). Sans doute une faible part de la population, mais elle existe et on ne sait pas bien la cerner. De ce point de vue, notre système est très opaque.

Des membres du Conseil d’analyse économique ont proposé de supprimer l’assurance complémentaire et de mettre fin à la double couverture. Mais est-ce réaliste ? Certes on peut rêver d’adopter le système anglais, service public de type éducation nationale, ou néerlandais, géré par des assureurs en concurrence. Mais nous avons des décennies d’une histoire différente … Comme pour beaucoup de problèmes de santé publique, la question ne doit pas porter seulement sur une cible théorique, mais sur le chemin concret pour progresser de manière pragmatique.

On peut aussi argumenter que ce deuxième niveau de couverture a facilité l’expansion de notre système de soins, assez confortable par rapport à d’autres pays, avec une grande liberté de choix et de circulation et peu de listes d’attente. Ou que la France est le pays de l’OCDE, avec les Pays-Bas, où les paiements directs des malades sont les plus faibles en proportion des dépenses totales de santé. Mais l’existence des complémentaires ne doit pas conduire à dédouaner l’Assurance maladie de sa responsabilité première, et il faut essayer d’améliorer l’articulation entre les deux niveaux.

Il faut être pragmatique. C’est un peu comme le débat sur les hôpitaux publics et les cliniques privées, très idéologisé en France. Chacun considère que l’autre ne fait pas bien. Mais on peut aussi tirer parti de l’émulation réciproque. La Suède confie au privé toutes les interventions chirurgicales simples et bien protocolisées, et au public tout ce qui est compliqué. C’est reconnaître que l’un et l’autre secteur peuvent être en situation de mieux remplir certains rôles dans le système.

La prévention permet-elle de réduire les dépenses de santé ?

C’est une idée très largement répandue, souvent considérée comme une évidence, mais elle est fausse. En général, les campagnes de prévention portent sur des populations nombreuses : même si le coût unitaire d’une intervention semble assez peu élevé, le total peut l’être et peut revenir bien plus cher que de soigner les gens. En fait, l’argument financier est souvent avancé par les acteurs de santé publique dans le but de convaincre les gestionnaires. C’est bizarre, parce que c’est demander beaucoup plus à la prévention qu’aux soins ! Quand on prend en charge un traitement, on ne le fait pas parce qu’il permet de faire des économies, mais parce qu’on améliore la santé des patients. La question est de savoir si on a un bon rapport entre le coût et le gain de santé. La prévention, c’est la même chose : certaines actions sont coûteuses, et d’autres ne le sont pas.

Peut on limiter les dépenses sans rogner sur la qualité ?

On oppose souvent qualité des soins et optimisation des coûts. Je suis convaincue qu’il est possible de poursuivre en même temps les deux buts. Mais cela demande beaucoup d’efforts, à tout le monde. Ça veut dire faire des gains de productivité, et ce n’est jamais confortable. C’est la condition pour qu’on préserve un bon système dans un moment très difficile sur le plan économique. Il fait l’objet de beaucoup de critiques, parfois très radicales, mais même s’il n’est pas parfait, il n’est pas si mal ; il a plutôt bien résisté à la crise et préservé l’essentiel.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 929 de novembre 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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