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Pour des territoires de santé globale
février 2009, par Syz Yann  

Le projet de loi Hôpital Patients Santé Territoires est censé donner le coup d’envoi à une vaste réforme du système de santé, notamment en luttant contre les inégalités. Pour Yann Syz, maire adjoint de Lorient, il y manque pourtant une vision globale de la santé, qui ne peut pas être réduite aux soins, et l’implication effective d’acteurs essentiels à la promotion de la santé : les élus locaux.

Mme Bachelot va prochainement soumettre au parlement une loi essentiellement centrée sur la création des Agences Régionales de Santé (ARS), fusion d’instances existantes.

Le regroupement de l’ensemble des acteurs du pilotage de la santé est une bonne chose si on le regarde à l’aune de la rationalisation des fonctionnements. Gageons que ce système permettra de meilleures coopérations entre les structures et contribuera à plus d’efficacité dans l’organisation des soins. Pour autant, le risque est réel de voir se dessiner sur cette base des cartes sanitaires qui fragilisent des territoires et leurs habitants, sous la contrainte des déficits. Ce risque de désaménagement pourrait être évacué si la loi prenait en compte que le déséquilibre budgétaire ne tient pas d’abord à la structure des soins.

Certes, la recherche d’efficience n’est pas critiquable en soi, mais la démarche de Mme Bachelot, outre qu’elle est conservatrice en matière de financement, risque de passer à coté des deux enjeux primordiaux que sont les inégalités de santé et la prise en compte d’une démarche de santé globale.

Un plan « inégalités de la santé » ?

Les statistiques montrent que les inégalités sociales de santé caractérisent la France. Bien plus qu’une inégalité devant la maladie, il s’agit d’inégalités en matière d’accès au soin et à l’information de santé, en raison de facteurs économiques voire culturels.

Ce trait français se double d’inégalités territoriales de santé très fortes, entre régions ou entre quartiers, aussi bien en matière d’offre de soins qu’en matière de pathologies.

Les sources de cette double inégalité se trouvent dans des questions extérieures au soin. Les déterminants socio-économiques, culturels ou environnementaux qui les expliquent pourront-ils être réellement pris en compte par ces citadelles du monde curatif que seront les ARS ? Pour que la crainte exprimée ici se révèle infondée, il est nécessaire que la réduction des inégalités ne soit pas l’objet d’un plan d’action parmi d’autres : le temps n’est plus à mener côte à côte un plan cancer, un plan addictions, un plan nutrition et à faire des inégalités un chapitre à part, déconnecté des autres.

Les acteurs du soin ne sont pas les seuls acteurs de santé

Il faut donc que ces agences incluent des acteurs qui portent des réponses sur la question de l’équité face au système de santé. Les professionnels du secteur social, de prévention de proximité (pmi, medecine scolaire, médecine du travail, …) doivent être pensés comme acteurs d’une politique de santé et donc partenaires des agences.

Élus locaux : au plus près des besoins des populations

Les élus locaux (Conseillers régionaux, maires), doivent être associés pour porter l’analyse de l’équité territoriale. Faute de quoi, les ARS ne serviront qu’à construire des politiques « hors sol » sous le patronage de super-préfets, qui seront vite perçus comme des proconsuls, quelles que soient leurs bonnes intentions. Le projet de loi réduit le rôle des élus du suffrage universel à de simples figurants dans la gouvernance hospitalière, face à une administration qui aura tous les leviers de gestion. Pourtant les élus locaux sont gestionnaires d’outils sanitaires (parfois) ou de péréquation d’accès aux soins. Ils sont par ailleurs les mieux placés pour arbitrer les questions d’équité entre les territoires, et enfin, ils sont les décideurs de politiques non sanitaires qui ont des impacts forts en matière de santé.

Pour une santé abordée de façon globale

Ce point amène à l’autre enjeu absent du texte de loi, celui d’une vision globale de la santé, au-delà de la seule logique curative. Etre en bonne santé ne dépend pas d’abord de la qualité de l’offre de soin. C’est avant tout le résultat d’une multiplicité de déterminants : alimentation de qualité et variée, qualité de l’environnement (air, eau…), estime de soi et insertion sociale, activité physique, …. La santé est liée à la qualité de vie collective et à la capacité de faire des choix individuels.

80% des cancers, 40% des maladies cardio vasculaires, 80% des diabètes pourraient être évités. C’est ce qu’on appelle les maladies de civilisation, liées à des pratiques (alimentation, tabac), des conditions de travail (amiante, pesticides…) ou des facteurs environnementaux (pollution urbaine, ventes de produits nocifs…).

Pour une promotion de la santé interministérielle

Pour faire reculer ces maladies et résoudre leurs énormes conséquences budgétaires, il faut inverser la logique. Aujourd’hui seul 3% de la dépense publique de santé est consacrée à la prévention, 97% au soin. Il faut mieux équilibrer ces chiffres pour agir à la source sur les causes des maladies et donc inclure une véritable dimension prévention et promotion de la santé dans l’action des pouvoirs publics.

Dans la loi Bachelot, cette dimension n’est présente qu’au travers d’une prohibition de vente d’alcool renforcée, nécessaire, mais qui ne se suffit pas en soi. Un vrai plan d’équilibre de l’assurance maladie et des hôpitaux devrait se concentrer certes sur l’amélioration de la prise en charge du patient, mais surtout agir pour faire baisser en amont le nombre de malades potentiels. Cela suppose des pratiques de types interministérielles pour prendre en comptes les déterminant de santé dans l’ensemble des politiques publiques.

T2A et paiement à l’acte : un risque d’aggravation des inégalités

Mais le système de gestion n’est pas adapté, car il privilégie une rémunération des acteurs médicaux à l’acte brut. Ce système, connu pour la médecine libérale, s’étend désormais à l’hôpital avec la T2A. L’hôpital risque d’être assimilable à un garage qui répare une mécanique, avec succès, mais en dehors de toute logique de prise en charge médicale globale, d’accompagnement, de remédiation. Ces taches-là sont en quelques sortes externalisées. On évacue ainsi le surcoût lié à la pauvreté de certains patients du pivot du financement de l’hôpital, ce qui porte en germe une aggravation des inégalités en terme d’accompagnement global de la personne. L’acte médical et les missions d’intérêt général doivent être financés de manières coordonnées.

Remettre la démocratie au centre de la gouvernance des soins

L’efficacité ne réside pas dans le centralisme administré, mais dans un processus de décision lisible, démocratiquement légitime, à une échelle permettant d’articuler la coordination et la remontée du terrain. La loi Bachelot pointe le bon échelon pour cela : la Région. Mais elle ne va pas au bout de la logique. Elle privilégie le pilotage de la santé par des spécialistes du soin administré, là où les élus généralistes des conseils régionaux pourraient porter les arbitrages territoriaux, la péréquation sociale et une politique globale de santé adaptée aux problématiques de leurs territoires. La santé rejoindrait les politiques publiques associées à une gestion liant démocratie, lisibilité et efficacité. Et si les Régions était une réponse aux inégalités que connaît la France ?

Les parlementaires élus du suffrage universels seraient bien inspirés de remettre la démocratie sociale au centre de la gouvernance des soins, de la placer sous le sceau de la recherche d’équité sociale et territoriale et de porter une vision moins étriquée de la santé que le texte soumis à leur vote.

Yann SYZ
Maire adjoint de Lorient
Délégué à la santé

Note de serge cannasse (Carnets de santé) : le lecteur intéressé consultera avec profit les textes en ligne sur le site de la SFSP en régions

Photographies : Oléron, 2008 - Bundi (Rajasthan-Inde), 2005 © serge cannasse

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