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Entretiens
 
Renouvellement de génération, renouvellement des pratiques
 
Pouvourville (de) Gérard
mai 2010, par serge cannasse 

Si les maisons de santé offrent un "confort de travail exceptionnel", facilitent les coopérations interprofessionnelles et la formation des jeunes médecins généralistes, Gérard de Pouvourville estime qu’elles ne sont ni amenées à se développer partout dans l’immédiat, ni qu’elles soient le remède aux problèmes de démographie médicale. Comme les réseaux, elles incitent à redéfinir les soins primaires, qui ne sont pas l’apanage des généralistes, et à imaginer de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé libéraux.

Économiste, Gérard de Pouvourville est titulaire de la Chaire Santé de l’École supérieure des sciences économiques et commerciales (ESSEC).

Comment expliquez vous que la grande majorité des jeunes médecins généralistes soient disposés à être salariés ?

Ça n’a rien de surprenant. D’un côté, le corps médical se féminise, depuis longtemps. De l’autre, les jeunes gens ne veulent pas trimer comme leurs aînés, qui ont des horaires de travail épouvantables. Leur aspiration est donc de travailler moins, notamment pour concilier leurs vies professionnelle et privée. Je crains cependant qu’elle ne s’accompagne d’une ambiguïté : celle de penser qu’ils vont gagner autant d’argent : en fait, ils vont perdre un attribut de la médecine libérale, le lien entre leur effort et leur revenu. La question posée est : qui va fixer la grille de salaire ?

Les médecins britanniques sont très bien rémunérés.

Oui, mais ça n’est pas de la médecine de caisse : ils sont indépendants et leurs revenus continuent de dépendre de leur activité, par le biais du nombre de patients sur leurs listes. Surtout, ils sont deux fois moins nombreux par habitants que les Français et ils ont développé depuis bien plus longtemps des pratiques dans lesquelles les paramédicaux jouent un rôle important. Une « maison médicale » anglaise comporte en moyenne 5 ou 6 médecins et une dizaine d’infirmières, qui sont salariées.

A ce propos, pensez vous que les maisons médicales vont se développer ?

A Paris et dans les grandes villes, il est probable que l’exercice reste encore assez longtemps isolé ou au mieux se fasse sous la forme de cabinets de groupe. Mais ailleurs, les maisons pluridisciplinaires ont de grandes chances de devenir le modèle d’exercice, parce qu’elles offrent un confort de travail exceptionnel, qui est notamment dû à ce que la collaboration entre spécialités médicales et paramédicales est grandement facilitée par l’unité de lieu. C’est ce qui les distingue des cabinets de groupe, qui ne sont que de la mutualisation de moyens. Or dans les cinq ans qui viennent, il va y avoir un important renouvellement de génération : les maisons pluridisciplinaires correspondent mieux que l’exercice isolé aux aspirations des jeunes médecins. Tous les internes qui y font leurs stages sont complètement séduits par ce modèle.

Elles sont encore peu nombreuses. Or le problème d’une innovation structurelle, c’est de mobiliser au-delà des pionniers, dont l’enthousiasme est souvent pour beaucoup dans son succès.

C’est vrai et je ne veux surtout pas faire croire que ces maisons sont une solution idyllique. Mais c’est l’apprentissage qui structure la pratique future. Or dans ces maisons, les jeunes apprennent à exercer de manière coopérative. C’est cette façon de faire qu’ils vont eux aussi transmettre, comme l’auront fait leurs aînés pour eux.

La rémunération à l’acte y est elle un problème ?

Je ne pense pas. Le problème est d’inventer de nouveaux actes ou des rémunérations complémentaires, aussi bien pour les médecins que pour les infirmières, correspondant à leurs nouvelles activités. Actuellement, cela se fait souvent sur des financements exceptionnels, parce que ces changements tarifaires doivent passer par la négociation conventionnelle pour être pérennisés. Le problème est que celle-ci se fait au niveau national, alors que les innovations se font au niveau local. Il n’est pas certain que de ce point de vue, les ARS puissent changer grand chose.

Le paiement à l’acte n’empêche pas d’autres modalités de financement. Certaines sont à imaginer, comme celles concernant l’éducation thérapeutique ou les actes de prévention, parce qu’elles doivent tenir compte du temps que les médecins y passent. D’autres se mettent déjà en place, par exemple, les subventions municipales portant sur les locaux ou le fonctionnement des maisons de santé. Dans certaines d’entre elles, les médecins vont jusqu’à mutualiser leurs revenus à l’acte. Ils expliquent qu’un des gros avantages de ce système, c’est les congés payés ! qu’ils travaillent ou qu’ils soient en vacances, ils sont rémunérés.

La rémunération des infirmières libérales dépend surtout des actes qu’elles font à domicile. Faut-il les salarier pour qu’elles puissent travailler en maisons de santé ?

Le problème est semblable à celui qui se pose avec les médecins. Il faut inventer une nouvelle nomenclature des actes. Dans l’expérimentation Asalée de suivi de patients diabétiques par des infirmières, qui a très bien marché, elles étaient effectivement salariées. Il faut d’ailleurs remarquer qu’elles ne l’étaient pas par les médecins eux-mêmes. De plus, leur travail était centré sur l’éducation thérapeutique et la coordination.

Nous avons actuellement deux expérimentations sur la prise en charge de l’hypertension artérielle et du diabète où les généralistes sont déchargés du suivi intensif des patients par des infirmières libérales, toutes volontaires, qui sont responsables d’une prise en charge beaucoup plus large : elles les voient en consultation, elles vérifient que les patients ont bien fait faire tous leurs examens biologiques (hémoglobine glyquée, créatininurie, etc), qu’ils ont été à leur consultation ophtalmologique ou podologique, elles surveillent leur poids, se chargent de l’éducation thérapeutique, etc. Les médecins voient leurs malades pour ces affections deux fois par an seulement.

Notre idée était justement de ne pas remettre en cause le statut libéral des infirmières, parce que beaucoup y tiennent encore. Leur activité est rémunérée au forfait, un des buts de l’expérimentation étant précisément d’évaluer le temps de travail que cela leur demande par patient pour proposer un mode de paiement adapté à leur travail effectif. Pour l’instant, elles sont très enthousiastes parce qu’elles ont le sentiment de faire un métier beaucoup plus intéressant. Pour conclure, il est donc vraisemblable qu’il faille s’orienter sur des rémunérations mixtes.

Les maisons de santé sont elles une solution à la « désertification » médicale ?

Je ne crois pas. Le problème est que les médecins ne veulent pas s’installer là où il y a peu d’habitants. Je pense que la solution passe par la dissociation entre les lieux de résidence et d’exercice. Il y a sans doute beaucoup de jeunes médecins qui n’ont pas envie d’ouvrir un cabinet, mais qui seraient prêts à faire une demi-heure ou trois-quart d’heures de voiture par jour pour aller travailler dans un endroit éloigné de leur domicile. Ça peut être un centre de santé, où ils seraient salariés, à temps plein ou à la vacation.

Les maisons pluriprofessionnelles sont à la mode, comme ont pu l’être les réseaux, dont on n’entend plus guère parler.

Les réseaux ont été très utiles pour deux raisons. Ils ont facilité l’apprentissage du travail en commun, y compris avec d’autres professionnels de santé. Ils ont été un vecteur puissant de la formation médicale continue, parce qu’ils ont imposé le développement de protocoles de soins. Mais leur limite est bien connue : assez rapidement, le médecin doit travailler dans plusieurs réseaux à la fois, parce qu’ils sont organisés par pathologies, ce qui pose d’importants problèmes de coordination. Or ces derniers sont résolus bien plus facilement quand les professionnels travaillent au même endroit. Il est donc probable que l’orientation se fasse plus vers des filières de prise en charge pour certaines pathologies bien précises que vers des réseaux au sens propre du terme.

Vous n’invoquez pas l’argument économique, alors qu’il a été dit que les réseaux étaient trop coûteux.

En fait, on n’en sait rien ! Il y a une évaluation économique de grande ampleur qui est en cours, mais nous n’en avons pas encore les résultats.

La médecine générale est réputée ne recevoir une définition que « par défaut » : elle est ce que ne font pas les autres spécialités. Cela explique t’il, au moins pour une part, sa difficulté à développer une recherche propre ?

Sur ce plan, qui est celui de la délimitation du champ de recherche, il y a deux problèmes. D’une part, on y trouve souvent une revendication sous-jacente d’identité professionnelle, qui a pour conséquence de perturber l’identification des problématiques propres à la médecine générale parce qu’elle se fait effectivement par rapport aux autres spécialités de terrain. Cela va de pair avec la difficulté à valoriser leurs travaux dans des publications qui privilégient les méthodologies de type expérimental. D’autre part, l’accent est mis sur la spécificité de l’exercice du médecin généraliste, alors que leur domaine d’intervention, ce sont les soins de premier recours. Or ils vont bien au-delà de leur seule pratique. Il faudrait que la réflexion porte de manière plus large sur les soins primaires et inclue l’apport des autres professions de santé, en particulier les infirmières. Mais celles-ci ont le même souci identitaire et la même recherche de spécificité, sans doute de manière encore plus marquée. Nous sommes très éloignés de certains modèles étrangers, par exemple, les États-Unis, où les facs d’infirmières font partie des facs de médecine, avec une structuration de l’enseignement et de la recherche bien plus forte qu’ici.

Cet entretien est d’abord paru dans le numéro 838 du 22 mars 2010 de la Revue du praticien médecine générale




     
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  médecin généraliste infirmier(e)s réseaux parcours de soins partenariats interprofessionnels formation des professionnels de santé maisons de santé soins primaires (de premier recours)
     
     
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