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Problématique du transfert de compétences de médecins vers infirmiers
mai 2013, par Delléa Didier 

Les problèmes de démographie médicale conduisent les autorités de santé à envisager le transfert de compétences médicales vers les infirmièr(e)s, sur le modèle de ce qu’ont fait d’autres pays. Cette évolution est soutenue par certaines infirmièr(e)s, qui y voient une reconnaissance et une promotion de leur profession. Cependant, avant de s’engager plus avant, le Dr Delléa plaide pour un examen attentif des expériences étrangères et de la situation française.

Le Dr Didier Delléa a été médecin référent départemental (notamment : thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, thématique Urgences-SMUR-SAMU, thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites, domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés, domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel). Il précise :

Formé à la base à l’urgence-réanimation hospitalière, j’ai pu apprécier l’indispensable travail en équipe avec des infirmièr(e)s lorsqu’ils(/elles) possèdent les trois compétences suivantes : une compétence technique soignante, un profil psychologique adapté à l’activité exercée (l’urgence est un domaine particulier en service dédié ou autre) et un bon état d’esprit permettant de travailler en confiance. Je dois avouer une tendance naturelle à enseigner, y compris aux infirmièr(e)s, les points clefs du minimum vital à connaître en médecine, pour reprendre l’intitulé d’un enseignement de la Faculté de la Pitié-Salpêtrière .

Par ailleurs, lors de missions humanitaires comme médecin clinicien et organisationnel, j’ai eu l’occasion de côtoyer des infirmièr(e)s expatrié(e)s et locaux(/locales) : soit en situation classique d’infirmièr(e)s-technicien(ne)s comme en France, soit en situation d’infirmièr(e)s-thérapeutes en soins primaires et accouchements comme les infirmièr(e)s locaux(/locales) en centres isolés (dont j’ai essayé de renforcer les connaissances médicales de base), soit en situation d’infirmièr(e)s-coordinateurs(/trices) faisant fonction de médecins-coordinateurs-médicaux d’une base de terrain, voire d’une base opérationnelle (qui imposaient leur vision ou celle du siège de leur ONG, y compris aux médecins non seulement expatriés mais aussi directeurs locaux d’hôpital, malgré leur méconnaissance des principales causes de mortalité).

En France, la diminution attendue du nombre de médecins et leur répartition déséquilibrée sur le territoire sont à l’origine de tensions d’ores et déjà perceptibles. Elles ont conduit à s’interroger sur le partage des tâches entre professionnels. Avant de donner des réponses trop rapides et de prendre des décisions importantes voire graves pour les patients comme pour les finances publiques, il convient d’examiner ce que d’autres pays, confrontés à une situation équivalente, ont déjà été amenés à réaliser.

Répartition géographique de la population et densité médicale

On notera d’abord que la répartition géographique de leur population peut être bien différente de la nôtre, avec les répercussions sur la couverture sanitaire que cela implique. Ainsi pour une population globale comparable d’environ 350 millions d’habitants entre l’Amérique du Nord et l’Europe occidentale, les densités démographiques sont très différentes : les USA (en dehors des territoires externes) ont une superficie de 19 fois celle de la France (hors DOM-TOM) et le Canada de 19,5 fois, soit 38,5 fois au total pour l’ensemble, donc très supérieure à celle de l’Europe occidentale. Quant à la Suède, pour une superficie de plus de 80% de celle de la France (hors DOM-TOM), elle ne compte que 10 millions d’habitants contre 64 millions en métropole française, de plus répartis très inégalement : son taux d’urbanisation (proportion d’habitants domiciliés en ville pour un territoire donné) est de 84% (contre plus de 77,5% en France), alors que les villes n’occupent que 1,3% du territoire (contre plus de 22% en France).

Par ailleurs les USA comptaient encore récemment plus de 50 millions d’habitants sous-médicalisés sur une population totale de 307 millions, pour des raisons avant tout financières certes, mais aussi socio-politiques et géographiques, avec de nombreuses zones peu couvertes en infrastructures sanitaires publiques, comme certains quartiers et banlieues de grandes villes ou certaines régions naturellement désertiques et peu peuplées (la majorité de la population se regroupe près des côtes maritimes).

Diversité des formations initiales

On remarquera ensuite que dans les pays ayant mis en place des transferts de compétences médecins-infirmier(e)s, la formation initiale des infirmier(e)s est comme en France profondément différente de celle des médecins, et pas seulement en nombre d’années. La formation complémentaire presque toujours exigée en vue d’une délégation de tâches est variable et sujette à discussion selon le niveau de sécurité sanitaire recherché.

De toutes façons, les infirmièr(e)s ne sont pas initialement formé(e)s au diagnostic médical, ne serait-ce qu’en terme de connaissances médicales. De plus les futurs médecins ont besoin d’un temps de formation suffisamment long pour savoir prendre la distance nécessaire à l’exercice de la médecine. D’après les sociologues ayant étudié les processus d’appropriation des acquis lors de la formation professionnelle, les étudiants en médecine s’identifient d’abord au patient, puis environ trois ans après au soignant, puis environ trois ans après au thérapeute, puis enfin au médecin.

Donc la « position pseudo-schizophrénique » que doit adopter tout médecin lors d’une consultation médicale n’est pas appréhendée par les infirmier(e)s à la fin de leur formation initiale : dans un premier temps, être proche du patient, voire empathique, de façon à bien interpréter tous les signes, paroles et attitudes, mais ensuite prendre la distance indispensable de manière à bien établir les diagnostics de pathologie et de terrain et choisir la bonne prise en charge.

Des systèmes de soins différents

Il faut aussi prendre en compte le fait que dans les pays qui ont instauré le transfert de compétences, l’état d’esprit sociétal est différent de ce qu’il est en France :

- la pression de la sous-médicalisation de plus de 16% de la population (et les autres devant parfois faire des choix drastiques de santé) pour raison géographique, environnementale et financière est un argument majeur en Amérique du Nord (modèle professionnel non hiérarchisé) ;
- le goulot d’étranglement des médecins généralistes (avec inscription des patients sur liste) qui ont une fonction de filtre et de pivot du système de soins pour l’accès aux peu nombreux spécialistes seulement hospitaliers, avec en plus une responsabilité économique dans la gestion des ressources, comme au Royaume-Uni (modèle professionnel hiérarchisé) ;
- la particularité d’une population peu nombreuse (environ 10 millions d’habitants) et assez homogène avec des centres de santé qui sont les pivots du système (équipes pluri-disciplinaires : médecins généralistes, infirmières et autres), et des autorités locales qui gèrent l’offre de soins et assument la responsabilité de financer les dépenses, comme en Suède, où l’Etat ne contribue qu’à 10% des dépenses de santé (modèle normatif hiérarchisé).

Publications récentes d’interprétation trompeuse

Une étude britannique publiée en janvier 2013 comparant l’efficience en terme de coût financier de la gestion des lésions des tissus mous par des infirmier(e)s et physiothérapeutes (en moyenne 4 années d’études) d’un service d’urgences, montrait un intérêt financier de la prise en charge par ces paramédicaux plutôt que par les médecins. Ces résultats étaient confortés par une autre étude britannique menée en parallèle par les mêmes auteurs avec les mêmes patients randomisés, publiée un peu avant en novembre 2012 par le British Medical Journal, comparant l’efficience en terme clinique de la prise en charge par les différents professionnels avec une apparente équivalence de qualité de prise en charge entre les médecins et les paramédicaux.

Cependant, dans cette seconde étude, de façon étonnante, les dossiers médicaux n’ont pas été revus par des médecins experts, urgentistes et autre ; les patients ont seulement bénéficié d’un appel téléphonique la 2ème puis la 8ème semaine après leur passage dans le service et n’ont été revus cliniquement que par leur médecin traitant qui comme en France n’a pas en général une bonne formation en traumatologie et en médecine d’urgence.

Conformément aux publications internationales relatives à la prise en charge aux urgences hospitalières par des médecins, une étude française présentée au Congrès Urgences 2012 a montré que 9% des patients hospitalisés après passage aux urgences ont été victimes d’une erreur médicale sérieuse, due dans la grande majorité des cas à un défaut de compétence du médecin en charge. Dans ce travail, 2 médecins experts (un urgentiste et un non urgentiste) revoyaient au terme de l’hospitalisation les dossiers médicaux complets accompagnés de la fiche de recueil des urgences (il faut cependant remarquer que le passage aux urgences de ces patients a conduit à une hospitalisation et pour divers motifs pas seulement traumatiques). Il est donc permis de se demander si un paramédical peut faire réellement aussi bien qu’un médecin, alors que celui-ci peut se tromper de façon conséquente même après un nombre important d’années de formation …

Aperçu d’expériences étrangères de délégation de tâches

Ces transferts de compétences ont fait l’objet d’un bon nombre de travaux dans différents pays. En 2006, l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé) en proposait une synthèse récapitulative. En voici quelques extraits.

« La possibilité de réaliser des tâches médicales, qui implique un recoupement avec le rôle du médecin, se retrouve sous le terme générique anglo-saxon de " pratique infirmière avancée " (advanced nursing practice). (…) Elle recouvre schématiquement deux cas de figure :
- l’infirmière clinicienne spécialisée qui s’inscrit dans un modèle de développement spécifique des savoirs infirmiers (
clinical nurse),
- l’infirmière praticienne (
nurse practitioner) ou l’infirmière de santé publique (district nurse) qui s’inscrit en substitution et/ou en complémentarité de la pratique médicale.

La prescription au Royaume-Uni : de multiples modalités qui varient selon la compétence et l’autonomie du prescripteur

Au Royaume-Uni, c’est depuis le début des années 90 que la prescription – auparavant exclusivement réservée aux médecins, chirurgiens-dentistes et vétérinaires – a été élargie aux infirmières, mais aussi à d’autre professions. Initialement conduite de façon expérimentale et très encadrée, la prescription en soins primaires est désormais possible dans quatre types de contextes :

_ 1- La prescription indépendante (independant prescribing – médecin, dentiste et infirmière dans les limites du formulaire de prescription étendu), intervient dans deux situations possibles :
- La première concerne deux catégories d’infirmières intervenant au domicile (les
district nurses et les health visitors) et reste limitée à une liste de 13 produits normalement prescrits par le médecin, certains produits étant délivrables uniquement par le pharmacien et certains autres en vente libre, correspondant à des situations courantes de la pratique infirmière au domicile ( pansements , matériel , ... ).
- Le deuxième cas de figure, introduit en 2004, élargit le champ de la prescription (
Nurse Prescriber’s Extended Formulary) à toutes les infirmières certifiées, expérimentées et formées de façon spécifique (pendant 6 mois comprenant 26 jours d’enseignement théorique, 12 jours de formation pratique sous la supervision d’un médecin). L’infirmière est habilitée à prescrire de façon autonome environ 180 produits (antibiotiques, vaccins, pilules, anti-émétiques, corticoïdes locaux ou per os comme la prednisolone, ...) dans le cadre d’une liste de 80 situations cliniques précises (gastro-entérites, soins palliatifs, crise d’asthme, infection urinaire non compliquée chez la femme, ... ).

– 2- Une possibilité de prescription supplémentaire ouverte aux infirmières, sages-femmes, pharmaciens et visiteurs de santé a en outre été introduite en avril 2003. Cette modalité de prescription s’intègre dans un protocole de soins et de suivi écrit relatif à un patient donné. Il repose sur l’accord du médecin, des professionnels impliqués et du patient. Chaque professionnel nommé dans le protocole peut prescrire ou adapter les doses entre deux consultations du prescripteur légal, sans limitation à partir d’une liste de produits.

– 3- La prescription destinée à un groupe de patients, (patient group direction – infirmière, sage-femme, pharmacien, visiteur de santé, optométriste, ...) concerne quant à elle la délivrance et l’administration de produits tels que les vaccins . Ce mode de prescription doit reposer sur un protocole local signé par un médecin ou un dentiste et un pharmacien et être validé par l’autorité locale de santé .

– 4- Des exemptions précises (pour la vente, la délivrance ou l’administration parentérale) concernent enfin la prescription de produits destinés à des besoins particuliers. L’extension des prescriptions infirmières semble à cet égard se développer rapidement ...

Enfin, plus récemment, le Ministre de la Santé britannique a décidé d’autoriser les infirmières et les pharmaciens, à partir du printemps 2006, à prescrire tous les médicaments, à l’exception des produits considérés comme des stupéfiants. Après une formation de 38 jours, il sera désormais possible à ces professionnels de santé de remplir et signer des ordonnances.

La prescription indépendante de l’infirmière en Suède

La prescription de médicaments par des non médecins ne concernait au départ que les sages-femmes et les infirmières de santé publique spécialisées (district nurses). La réforme autorisant ces infirmières à prescrire a été mise en œuvre en 1994 dans un objectif de simplification de la prise en charge des patients et d’amélioration de l’efficience économique . Après deux évaluations positives – et malgré quelques réticences exprimées par certains médecins généralistes – le gouvernement a décidé, en 1994, d’autoriser aux infirmières la prescription de médicaments à la condition d’avoir suivi une formation minimale de 8 semaines. Depuis 2001, le droit de prescription a été étendu, la liste des catégories de médicaments qu’une infirmière peut prescrire étant passée de 4 à 15.

Nous n’avons pas rencontré d’études portant sur les effets de la prescription infirmière sur la qualité des soins.  »

Le problème des vaccinations

Par ailleurs, en ce qui concerne le domaine des vaccinations où la démarche est supposée bien plus simple que dans le triage compétent de situations aléatoires imposant au moins une démarche d’orientation, voire diagnostique-thérapeutique, voici quelques extraits du Rapport sur " La politique vaccinale de la France " de l’Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé (OPEPS) présenté les 27 et 28 septembre 2007 devant l’Assemblée Nationale, puis le Sénat :

« Si la couverture vaccinale de la population française est globalement satisfaisante, elle varie dans des proportions importantes selon l’âge et le vaccin considérés. (...) De la même manière, si la couverture vaccinale des jeunes enfants est convenable, elle se dégrade chez les adolescents et les adultes, faute d’effectuer les rappels nécessaires.

Ce constat illustre les réticences croissantes du corps médical et du grand public à l’égard des vaccins. L’amélioration de la couverture vaccinale suppose donc de sensibiliser davantage les professionnels de santé et la population dans son ensemble aux bienfaits individuels et collectifs de la vaccination. (...)

La vaccination est, en France, réalisée dans 90 % des cas par les médecins libéraux, le plus souvent généralistes ou pédiatres .

L’adhésion en demi-teinte du corps médical à la vaccination trouve vraisemblablement son origine dans une formation initiale en vaccinologie très insuffisante. Hormis quelques rares formations spécifiques, les études de médecine ne dédient que quatre heures de cours - purement théoriques – aux vaccins au cours de la troisième année du cursus universitaire. Il est donc nécessaire de renforcer cet enseignement en poursuivant un triple objectif : – - former les médecins aux techniques et aux stratégies vaccinales les plus récentes ; – - les informer sur les obligations et les recommandations du calendrier vaccinal et sur les objectifs poursuivis ; – - enfin transmettre les connaissances existantes sur les virus concernés.

Ce « devoir de mémoire » des symptômes et de l’expérience clinique de maladies aujourd’hui éradiquées du territoire national est essentiel pour pouvoir les diagnostiquer en cas de résurgence, à l’heure où les médecins qui les avaient autrefois reconnues et traitées ne sont plus guère en exercice. »

Compte tenu, notamment, de la problématique de l’acceptation de la vaccination en France, est-il vraiment judicieux de vouloir étendre l’autorisation de prescription et d’administration au-delà de ce qu’elle sont déjà actuellement ?

Que l’on ne s’y trompe pas, mon objectif n’est pas du tout polémique, mais simplement déontologique et éthique. Le raisonnement médico-économique appliqué de manière simpliste peut tout comme l’Evidence Based Medicine (médecine fondée sur les preuves) à outrance (au mépris de la compétence clinique du médecin) conduire à des répercussions sanitaires qui ne seront évidentes souvent que bien trop tard.

Exemple d’une expérience personnelle récente, au sein d’une crèche multi-accueil d’un Service Petite Enfance dont je suis le Médecin Référent à temps partiel, j’avais en face de moi une éducatrice directrice de structure et une infirmière puéricultrice qui me disaient de manière non collégiale que je devais me contenter de dire aux parents que telles vaccinations étaient recommandées sans leur donner d’autres informations, notamment sur les risques de la maladie possiblement prévenue, sur le terrain particulier immature des jeunes enfants (en autres sur le plan immunitaire et broncho-pulmonaire et les répercussions sur l’évolution de ces maladies) et sur les éventuels risques du vaccin lui-même (par rapport à la maladie elle-même) !

La prescription, avenir de la profession infirmière ?

Je crois que la profession infirmière se doit d’éviter deux écueils pour son avenir.

D’une part, vouloir rapprocher artificiellement les fonctions médicales-infirmières au détriment des patients (comme l’ont fait d’autres pays avec prescription autonome des infirmièr(e)s). Il faut se garder d’un des principaux traits de la culture française, qui est un intellectualisme trop souvent à l’origine d’une attitude condescendante, voire méprisante, et par là-même d’une frustration de ceux qui en sont l’objet (dans l’humanitaire, où j’ai côtoyé des médecins et infirmiers de divers pays développés, la différence d’attitude est majeure).

D’autre part, cet état d’esprit de vouloir théoriser la formation infirmière alors que même la formation médicale est fondamentalement une formation professionnelle (par nécessité) et non pas simplement universitaire et théorique. Je me permets d’ajouter que pour pouvoir théoriser intelligemment, encore faut-il s’assurer des bases de connaissances et de compréhension suffisamment solides et larges, ce qui n’a rien d’évident.

J’imagine plutôt l’avenir de la profession infirmière dans une saine complémentarité professionnelle tournée vers le patient dans une vision globale de celui-ci, sur le plan médical (non enseignée) comme sur le plan socio-humain. Cela implique de réintroduire de l’humanisme dans la pratique médicale et sanitaire (ce qui ne signifie pas de faire de chaque professionnel un psychothérapeute en herbe). Si tel était le cas, on n’assisterait pas, par exemple, au retour d’un pseudo-naturalisme dangereux de l’accouchement hors cadre hospitalier sécurisé.

Références

Yann Bourgueil , Anna Marek et Julien Mousquès. Soins primaires : vers une coopération entre médecins et infirmières - L’apport d’expériences européennes et canadiennes . mars 2006, IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé)

Yann Bourgueil, Anna Marek, Julien Mousquès (PROSPERE/IRDES). Trois modèles types d’organisation des soins primaires en Europe, au Canada, en Australie et en Nouvelle-Zélande . Questions d’économie de la santé numéro 141, avril 2009, IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé). PROSPERE (Partenariat pluri-disciplinaire de Recherche sur l’Organisation des Soins de PremiErs Recours)

C. Middleton McClellan, F. Cramp, J. Powell, J. R. Benger. A randomised trial comparing the cost effectiveness of different emergency department healthcare professionals in soft tissue injury management . 3 janvier 2013, BMJ Open (British Medical Journal)

C. Middleton McClellan, F. Cramp, J. Powell, J. R. Benger. A randomised trial comparing the clinical effectiveness of different emergency department healthcare professionals in soft tissue injury management . 8 novembre 2012, BMJ Open (British Medical Journal)

Y. Freund (1), A. Ghanem(1), H. Goulet(1), S. Carreira(2), D. Madec(1), P. Ray(1), B. Riou(1), P. Hausfater(1). Recueil d'Erreur au SErvice d'Accueil des Urgences : RESEAU , une étude prospective . 6ème Congrès Urgences, 30 mai - 1er juin 2012 (1. Service d’Accueil des Urgences, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France ; 2. Service de Pneumologie et Réanimation, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France), puis aller dans la thématique : Evaluation Service d’Urgence 1, puis à la présentation : CP013 - Recueil d’Erreur au SErvice d’Accueil des Urgences : RESEAU, une étude prospective.

Photos : Paris, 2009, 2010, 2012 ©serge cannasse




     
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