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Promotion de la santé et empowerment : quelques ambiguïtés
octobre 2013, par Orobon Frédéric 

La promotion de la santé mise sur des individus capables d’agir sur leurs styles de vie afin d’améliorer leur santé. Elle doit cependant affronter quelques difficultés : agir sur les conditions collectives d’une démarche individuelle implique la possibilité de tenir compte de la contestation politique ; intégrer les normes médicales peut s’opposer à des enjeux et représentations légitimes ; parier sur la libre décision suppose la transparence à soi-même.

Docteur en philosophie de l’Université Jean Moulin, Lyon 3, Frédéric Orobon est Professeur agrégé de philosophie à l’IUFM de Bourgogne. Ce texte est extrait d’un cours donné à l’IFSI de Nevers dans le cadre de l’UE 4.6 (semestre 3 de la formation en soins infirmiers).

Les chiffres entre parenthèses renvoient aux notes en fin d’article

Les principaux facteurs contribuant à la mortalité avant 65 ans sont aujourd’hui, et par ordre croissant : la pollution, pour 5% de ces décès, un mauvais accès aux soins (10%), des conditions sociales défavorables (15%), des prédispositions génétiques (30%) et enfin, les comportements individuels à risques comme le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, une alimentation mal équilibrée et le manque d’exercice physique (40%) (1).

La prévention est donc appelée à prendre une place croissante dans les politiques de santé publique, car, pour réduire cette mortalité dite prématurée, l’augmentation des dépenses médicales de santé n’aura sans doute qu’un impact marginal (en revanche, l’espérance de vie chez les plus de 65 ans est due essentiellement à la qualité des soins). En clair, la prévention dans le domaine de la santé reposera pour une large part sur l’idée selon laquelle notre santé dépend pour partie de nous et de nos actions (styles de vie). Pour les professionnels des soins, intégrer les dimensions préventive et éducative dans le domaine de la santé implique d’avoir à montrer aux individus en quoi leur santé dépend d’eux.

Que la prévention se donne pour tâche de modifier les conduites individuelles implique qu’elle agit à la fois de manière comportementale et structurelle : les conduites que nous adoptons sont en partie modelées par les milieux où nous sommes appelés à évoluer. De plus, elle peut et doit impliquer la réappropriation de sa santé par un sujet capable de comprendre ce qu’il peut ou non faire pour elle. C’est pourquoi on doit s’intéresser aux concepts impliqués dans les domaines de la prévention et de l’éducation liées à la santé et, notamment, ceux d’autonomie et d’empowerment.

Empowerment : une notion paradoxale

Inscrit à l’origine dans l’histoire politique nord-américaine, l’empowerment est cette démarche par laquelle on reconnaît, au terme de luttes parfois brutales, des droits, et on accorde un pouvoir à des personnes ou à des groupes dominés qui étaient donc dans l’incapacité de prendre des décisions les concernant. C’est ainsi qu’aux Etats-Unis il s’est appliqué chronologiquement aux luttes des femmes et des Noirs pour l’accès aux droits civiques. C’est ainsi également qu’il a pu aussi s’appliquer à la dynamique des mouvements homosexuels, à la fois pour l’affirmation de leur identité, mais aussi en vue d’une revendication d’égalité dans le combat contre les discriminations les affectant. Littéralement, processus d’acquisition d’un pouvoir, on peut rendre empowerment par autonomisation ou « capacitation », soit la prise en charge de l’individu par lui-même, de sa destinée économique, professionnelle, familiale et sociale.

Dans les domaines de la prévention et de l’éducation liées à la santé, la démarche d’empowerment désigne la participation croissante de la population et des malades aux décisions de santé les concernant. C’est ainsi qu’à partir des travaux d’Isabelle Aujoulat on peut définir plus spécifiquement l’empowerment dans le domaine de la santé : « Processus de transformation personnelle par lequel les patients renforcent leur capacité à prendre effectivement soin d’eux-mêmes et de leur santé, et pas seulement de leur maladie et de leur traitement comme décrit le plus souvent dans la littérature médicale. »

Cette définition laisse entendre que renforcer les capacités des patients à décider pour eux-mêmes implique sans doute de diminuer le pouvoir que les soignants exercent sur eux. En d’autres termes l’empowerment implique une « dé-paternalisation » de la relation soignant-soigné. Mais comme il est question de renforcer les capacités des patients à décider pour eux-mêmes pour prendre soin d’eux-mêmes et de leur santé, on pourra aussi penser que ce renforcement suppose l’intériorisation par le patient de l’autorité médicale, toujours perçue comme détentrice des normes de la santé, qui doit le conduire à son bien.

En d’autres termes, on « empoweriserait » d’autant mieux un patient qu’il serait question de faire en sorte qu’il se comporte comme on souhaite qu’il se comporte. Mais, comme l’empowerment signifie la reconnaissance d’un sujet à décider pour lui-même de ce qui lui convient, on peut aussi penser, que dans le cadre de la prévention et de l’éducation liées à la santé, l’empowerment puisse également impliquer que le patient définisse ses propres normes de santé, « même lorsque celles-ci l’exposent à un risque accru de souffrir de complications de sa maladie » (2).

Ainsi, l’empowerment est une notion d’usage ambigu. D’un côté, qui est souvent celui des soignants, il s’agit de renforcer le pouvoir et l’autonomie des patients pour qu’ils se comportent comme on souhaite qu’ils se comportent, mais, d’un autre côté, des patients au pouvoir renforcé seraient en droit de considérer de manière critique la démarche de soin qui les concerne, soit par l’accès à la connaissance médicale (3), soit au nom d’une conception de la santé qui ne cadrerait pas avec celle des soignants (4). Cette ambiguïté se retrouve aussi dans le cadre des politiques d’aménagement du territoire, où l’on souhaite renforcer la participation des habitants à travers des comités de quartier, à condition qu’ils acceptent que ce soit la municipalité qui décide in fine.

Promotion de la santé : un problème politique

L’éducation pour la santé contribue à la promotion de la santé dans la mesure où son objectif est de permettre aux individus, à tous les âges, d’acquérir et de renforcer les aptitudes indispensables à la vie, d’exercer un plus grand contrôle sur leur santé et de faire des choix favorables à celle-ci.

La promotion de la santé est un processus qui donne aux personnes et aux populations les moyens d’avoir plus de pouvoir sur leur santé et de l’améliorer. Elle a ainsi une portée politique : la décision publique ne plus être l’exclusive des élus ou de l’administration sans participation des citoyens. C’est pourquoi on ne peut pas vouloir l’empowerment des patients, et des individus en général, et vouloir en même temps qu’ils ne s’en servent pas comme outil de contestation.

De plus, la mise en avant de la seule responsabilité individuelle, par oubli de la pluralité des déterminants de santé, risque fort de conduire au seul blâme de la victime. Ainsi, lorsqu’on fait le lien entre un problème de santé et une conduite individuelle, on ne doit pas oublier en quoi celle-ci ne renvoie pas qu’à l’individu, comme à sa seule source, et ne lui est pas non plus exclusivement imputable. C’est pourquoi, au Québec, en Finlande et en Suède, la réduction des inégalités sociales de santé est un des objectifs que se fixent les politiques de prévention. Donc s’il est juste de dire que les styles de vie sont un déterminant majeur de santé, il n’en reste pas moins qu’on ne doit pas faire abstraction des contraintes qui aboutissent à l’adoption de tel style de vie.

Ainsi en France, la mortalité prématurée (avant 65 ans) est élevée : 20% du total des décès. Cet indicateur signifie une relative inefficacité sociale de la prévention dans une population donnée (5). De plus, en France, l’espérance de vie reste fortement corrélée au milieu social et aux conditions de travail, puisqu’à 35 ans, chez les hommes, on enregistre une différence d’espérance de vie d’environ environ 6 ans entre un cadre et un ouvrier (6).

Un individu transparent à lui-même ?

« La santé publique est condamnée à prendre en compte un sujet qui ne veut pas nécessairement son propre bien et qui ignore le plus souvent les causes de son désir. ». Cette citation illustre bien ceci que dans son œuvre de prévention, la santé publique va rencontrer des sujets dont les représentations ne cadrent pas avec celles des « préventeurs », d’une part parce que ces sujets, comme tous les sujets humains, ne sont pas dans un rapport pleinement transparents à eux-mêmes, et d’autre part parce qu’ils peuvent souhaiter défendre leur conception de la santé.

En effet, éducation à la santé et prévention s’adossent le plus souvent à l’idée selon laquelle la santé consiste dans un rapport équilibré à soi et à son environnement de telle sorte que nous devrions être capables de nous prémunir contre les risques, les excès, et les conduites jugées irrationnelles comme le tabagisme. Or cette vision prudentielle de la santé s’affronte à une santé vécue où le risque et l’imprudence font partie de la santé. Ceci est notamment bien illustré par cette citation de Georges Canguilhem qui définit la santé comme : « Une assurance vécue au double sens d’assurance contre le risque et d’audace pour le courir. C’est le sentiment d’une capacité de dépassement des capacités initiales, capacité de faire faire au corps ce qu’il ne semblait pas promettre d’abord. » (8) C’est-à-dire que la santé a affaire, chez Canguilhem, avec le risque affirmé et assumé de l’individu d’outrepasser ses limites. La santé est donc cette énergie vécue qui peut nous rendre indifférents à une vision prudentielle de la santé.

Ce vécu explique également que pour un soignant faire de la prévention et de l’éducation à la santé, c’est aussi aller à la rencontre de conceptions qui ne seront pas cohérentes avec celles qu’il tentera de faire passer. C’est pourquoi, lorsque se pose, par exemple, la question de la prévention du tabagisme chez les adolescents, l’enjeu est aussi de comprendre le sens, voire la légitimité de cette conduite, de voir quels bénéfices, réels ou symboliques, le tabagisme apporte aux fumeurs. Il peut s’agir d’un signe de passage à l’âge adulte, du désir de s’intégrer à un groupe, d’une conduite déni des risques… Pour ce soignant éducateur, il s’agit aussi d’un enjeu de crédibilité. Il doit enfin reconnaître que la santé, comme « gestion prudente de soi » ne peut pas être non plus une fin en soi au nom de quoi tout pourrait être interdit. La prévention comme l’éducation à la santé sont donc aussi la rencontre avec une liberté, qui s’alimente aussi d’affects qui ne sont pas toujours transparents à ceux qu’ils animent, et qui peut donc résister à la vision du « bien », ou d’ « un bien », vers laquelle on souhaite la diriger.

Les actions préventives et éducatives touchant la santé sont toujours modestes comparées aux actions parfois spectaculaires du curatif. Toutefois, on sait qu’il y a un lien solide entre le lavage des mains et le soin apporté à la confection des repas et la diminution des gastro-entérites (9). D’autre part, les actions préventives et éducatives touchant la santé se heurtent aussi à des conceptions qui ne sont pas toujours celles que les soignants souhaitent diffuser. En prendre la mesure pour essayer d’en saisir le sens est important même si ces conceptions peuvent sembler aberrantes.

Notes

1. Steven Schroeder, « We Can Do Better - Improving the Health of the American People », The New England Journal of Medicine, n° 357, 20 septembre 2007, pp. 1221-1228. Accessible en ligne ici et ici

2. Julie Pélicand, Cécile Fournier, Isabelle Aujoulat. « Observance, auto-soin(s), empowerment, autonomie : quatre termes pour questionner les enjeux de l’éducation du patient dans la relation de soins ». Actualité et dossier en santé publique numéro 66, pp. 21-23. Accessible ici

3. On peut citer l’exemple d’associations de parents d’enfants autistes estimant, notamment par comparaison avec ce qui peut se faire ailleurs, le poids de la psychanalyse excessif dans la prise en charge de leurs enfants.

4. Cela peut être le cas d’un hypertendu qui, au nom de sa qualité de vie, décide de ne rien changer à ses habitudes alimentaires.

5. Voir par exemple ici , ici et ici

6. Voir par exemple ici

7. Philippe Lecorps et Jean-Bernard Paturet. Santé publique : du biopouvoir à la démocratie. ENSP, 1999, p. 112.

8. Georges Canguilhem, « La santé : concept vulgaire et question philosophique ». in Ecrits sur la médecine, Le seuil, 2002, pp. 59 et 61.

9. Voir par exemple ici ou ici ou ici

Indications bibliographiques

Brigitte Sandrin Berthon, Apprendre la santé à l’école, ESF.

Dictionnaire français de santé publique Jean-Charles Sournia dir. Éditions de santé.

Serge Karsenty, « Santé publique et décisions privées », in Promotion et éducation, volume II, 1995/1

Traité de santé publique, Bourdillon, Brücker, Tabuteau, Flammarion, Médecine-Sciences, 2004.

Investir pour l’avenir, plan d’action gouvernemental de promotion des saines habitudes de vie et de prévention des problèmes liés au poids, 2006-2012

Marc Lalonde. Nouvelle perspective de la santé des Canadiens

Charte d’Ottawa du 21 novembre 1986

Jacques A Bury. Education pour la santé - Concepts, enjeux, planifications. De Boeck, 1998.

Cahier ADSP numéro 66 sur l’éducation thérapeutique

Bruxelles santé, n° 2003. Peur et prévention

Philippe Lecorps et Jean-Bernard Paturet. Santé publique : du biopouvoir à la démocratie. ENSP, 1999.

Jean-François Malherbe. Autonomie et prévention, 1995.

Gérard Reach. Clinique de l’observance : l’exemple des diabètes. John Libbey Eurotext, 2006.

Isabelle Aujoulat. L’empowerment des patients atteints de maladie chronique . 2007

Photos : Porec (Croatie), Paris, 2013 ©serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  observance politique(s) santé publique autonomie démocratie sanitaire représentations savoir promotion de la santé
     
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