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Economie de la santé
 
 
Quelle couverture maladie pour réduire les inégalités sociales de santé ?
mars 2012, par serge cannasse 

Le renoncement aux soins pour raisons financières est en augmentation constante dans notre pays. Comment y remédier, les solutions mises en place ces dernières années apparaissant insuffisantes ? Un colloque récent a permis de confronter trois solutions : une couverture minimum à 80 % pour tous et tous les soins, un bouclier sanitaire limitant le reste à charge, un rôle accru des assurances complémentaires. Tous les orateurs s’accordent sur l’importance de l’opposabilité des tarifs (rapprocher les tarifs remboursés des tarifs effectivement pratiqués).

La France est certainement un des pays où l’accès aux soins est le plus « universel ». Pourtant, de nombreux travaux montrent que le renoncement aux soins est en augmentation constante depuis quelques années, notamment pour des raisons financières, malgré l’Aide médicale d’État, la CMU (couverture maladie universelle), la CMUc (complémentaire) et l’aide à l’acquisition d’une mutuelle, qui touche très insuffisamment son public cible. Il est concentré sur certaines dépenses : dentaires en premier lieu (taux de renoncement de 10%), optiques (4,3 %) et consultations en médecine ambulatoire (3,5%). Un colloque sur les inégalités de santé (février 2012) a confronté trois moyens d’améliorer la situation : revenir à une couverture universelle à 80 % minimum pour tous les soins, instaurer un bouclier sanitaire, corriger les gros défauts du système sans bouleverser celui-ci.

Une couverture universelle minimum à 80 %

La première solution était défendue par Didier Tabuteau, conseiller d’État et responsable de la chaire santé de Sciences Po. Pour lui, un taux de remboursement minimum permet de renouer avec le principe de la solidarité entre malades et bien portants et entre aisés et moins favorisés, au fondement de notre système d’assurance maladie. Le taux de 80 % a une forte valeur symbolique : c’est celui fixé en 1945. Mais il est évidemment possible de le discuter. Les dépenses qui seraient nouvellement couvertes (dentaires, optiques, consultations) le sont actuellement par les complémentaires. La cotisation à celles-ci devrait donc diminuer fortement. Les taux de remboursement à 100 % ne seraient en principe pas touchés. Les personnes à faibles revenus bénéficieraient d’aides directes (CMU, etc) et non de remboursements en fonction de leurs revenus. Le forfait hospitalier de 18 euros par jour serait supprimé : il s’agit d’une « aberration », puisqu’on imagine mal une majorité de patients tentant de se faire hospitaliser pour convenance personnelle. Enfin, Didier Tabuteau propose d’entamer une réflexion sur une assurance maladie complémentaire obligatoire, sur le modèle de ce qui se fait pour les retraites.

Il estime le coût de sa proposition à 10 milliards d’euros, qui pourraient être financés par une augmentation de la CSG ; celle-ci compenserait la diminution des cotisations aux assurances complémentaires auxquelles cotisent déjà 94 % des Français.

Un bouclier sanitaire

Pour Martin Hirsch, président de l’Agence du service civique et ancien Haut Commissaire aux solidarités actives contre la pauvreté, le principal problème est que le reste à charge effectif (ce que le patient paie directement de sa poche) est variable et surtout largement imprévisible. Mais il peut aller jusqu’à un mois et demi de revenus pour certaines personnes. Il critique la solution précédente en faisant remarquer d’une part que les effets de seuil pour l’attribution d’aides directes peuvent être redoutables, voire délibérés afin d’en exclure volontairement certaines catégories de population, et qu’ils sont délétères pour la cohésion sociale ; d’autre part, qu’il semble difficile d’envisager que les mutuelles renoncent à leur position actuelle. Aussi, il propose de « renverser la logique actuelle » : plutôt que de raisonner à partir des remboursements, fixer un plafond de reste à charge. Ce bouclier sanitaire pourrait être fixe ou variable en fonction des revenus. Il aurait l’avantage que tout le monde paierait pour ses soins, même les plus pauvres, et participerait donc au système selon un principe d’équité.

Accord sur l’opposabilité des tarifs

Pour Étienne Caniard, président de la Fédération française des mutuelles de France, nul besoin de bouleverser le système. En revanche, il faut le corriger sur deux points importants. Le premier est qu’il faut reconstruire « l’opposabilité des tarifs » : les tarifs effectivement pratiqués par les professionnels de santé doivent se rapprocher des tarifs établis par convention entre leurs représentants et l’assurance maladie.

Cela suppose d’agir sur les dépassements d’honoraires et sur les taux de remboursement des soins dentaires et optiques, actuellement remboursés à des taux extrêmement bas. Il ne peut s’agir que d’un processus progressif : il est inimaginable d’obliger brutalement les praticiens à revenir aux tarifs actuels. Mais le cap doit être fermement fixé. Cela passe par une revalorisation conséquente des tarifs conventionnés, notamment ceux qui rémunèrent les actes « intellectuels » (en gros, le temps passé à la consultation) et les soins de premier recours (notamment ceux faits par les généralistes).

Favoriser l’accès aux assurances complémentaires

Les trois orateurs se sont facilement mis d’accord sur le fait qu’il s’agit d’une « condition indispensable et préalable » à toute solution. C’est donc le second volet des propositions d’Étienne Caniard qui est sujet à débats : pour lui, il faut avant tout faciliter l’accès aux assurances complémentaires, notamment en créant un fonds de mutualisation, financé par une baisse des aides fiscales aux contrats de groupe dans les entreprises. Il se prononce pour une contractualisation des complémentaires avec les professionnels de santé, qui n’aurait rien d’obligatoire, mais permettrait d’améliorer les parcours de soins. Des règles communes aux complémentaires assureraient leur accès sans discrimination selon les revenus ou l’état de santé. Enfin, comme Didier Tabuteau, il est en faveur d’un financement de la protection sociale par la CSG, plus égalitaire et moins pénalisante pour les revenus du travail.

Quelle politique pour une santé plus égalitaire ? Colloque organisé le 6 février 2012 (Paris) par la SFSP (Société française de santé publique), l’EHESP (École des hautes études en santé publique), la Chaire Santé de Sciences Po et Médecins du Monde, avec le soutien de la MGEN.

Sous la direction d’Étienne Grass et François Bourdillon. Quelle politique pour lutter contre les inégalités sociales de santé ? Éditions de santé et Presses de Sciences Po. 72 pages, 15 euros.

Étienne Caniard. "Oui, la France a les moyens de financer la protection sociale." Viva magazine, 9 février 2012.

photo : Paris (métro), 2012 ©serge cannasse




     
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