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Quelle place pour les experts dans la décision politique ?
janvier 2010, par serge cannasse 

Il faut se garder de réduire l’expertise à l’expertise scientifique ou médicale et d’en faire un monde homogène se dressant d’un bloc devant ou avec le monde politique. Non seulement d’autres acteurs interviennent, mais les interactions entre les uns et les autres ne sont pas univoques. Aussi, avant de se demander si "les experts" sont indépendants, il est utile de se demander ce qu’ils sont, ce qu’ils font et ce qu’ils peuvent.

L’indépendance de l’expertise scientifique est devenue une préoccupation majeure dans les débats sur les politiques de santé publique. L’attention s’est surtout focalisée sur l’influence de l’industrie pharmaceutique, comme l’a montré le succès de la contestation de la stratégie vaccinale contre la grippe A/H1N1 et, dans une moindre mesure, la remise en cause de certaines stratégies thérapeutiques prônées par la HAS (Haute Autorité de santé). Celle-ci a d’ailleurs consacré la session plénière d’ouverture de ses journées annuelles 2009 au sujet. Plus récemment, il semble que c’est l’influence de l’opinion publique sur les avis d’experts qu’aient regretté les scientifiques des Académies des sciences, des technologies et de médecine à propos de celui rendu par l’Afsset sur les radiofréquences : ils « s’étonnent » en effet que l’agence propose de réduire les expositions, ce qui contredirait le contenu même de son rapport sur le sujet.

Ces débats sont importants : toute politique de santé publique devant s’appuyer sur les avis donnés par les experts scientifiques, la confiance en ceux-ci est cruciale pour sa crédibilité, son acceptation et en définitive son succès. Cependant, avant de tenter de cerner la question de leur indépendance par rapport à l’industrie pharmaceutique, il faut en poser trois autres : qu’est-ce qu’un expert (par exemple, les experts sont-ils des savants et les savants sont-ils des experts ?) ? quelle est l’influence des experts sur les politiques, de santé ou autres (ce qui revient à s’interroger sur la place des autres acteurs, et en particulier sur la place qu’ont pour eux les avis d’experts) ? quelles sont les influences auxquelles sont soumis les experts (avec en corollaire : est-il possible de les corriger ? si oui, comment ?).

Pour y répondre, nous éviterons d’en rester à l’expertise en santé, mais profiterons des travaux portant sur l’expertise « en général », en suivant un chapitre du livre de Patrick Hassenteufel – Sociologie politique : l’action publique – consacré aux « acteurs intermédiaires », qui comprend de longs développements sur les experts. Nous appliquerons la démarche au domaine de la santé à l’aide de quelques exemples. Ça n’est qu’après ce détour que nous reviendrons à la question de l’indépendance des experts, en nous appuyant notamment sur les articles déjà parus dans Carnets de santé. En attendant, il est utile de se reporter à celui écrit par Pierre Rimbaud, qui comprend de nombreux liens sur ces articles et sur des textes de référence.

Expert = un savoir + un mandat

Un expert détient un savoir. Celui-ci n’est pas obligatoirement scientifique ou technique. Par exemple, il peut s’agir d’un savoir « profane », comme celui portant sur les habitudes de vie ou des représentations des habitants d’un quartier – c’est le cas du « citoyen expert » – ou sur les conséquences sur la qualité de vie d’une maladie – le « patient expert ». Ce qui veut dire qu’au moins en principe, n’importe qui peut se retrouver expert.

Le savoir ne résume pas l’expert. Tous les scientifiques ne sont pas des experts. Pour l’être, il faut en plus un problème dont la solution passe par la mobilisation de compétences qui ne sont pas détenues par tous. Reste ensuite à définir qui a les compétences. Tout médecin n’est pas expert de n’importe quelle maladie, un gastro-entérologue n’est pas a priori un expert de l’épidémiologie des maladies infectieuses, même s’il est professeur …

Le mandat de l’expert est de donner un avis pratique, compréhensible et utilisable par des gens qui n’appartiennent pas à son domaine de compétences. Il fait passer un savoir d’un champ à un autre (par exemple, du champ scientifique à la décision politique) : c’est un traducteur. Exemple : l’avis de l’Afsset sur les radiofréquences est fondé sur un rapport scientifique, mais ne tient pas compte seulement de ce rapport ; il propose une « réduction des expositions », dans certaines conditions, pour répondre à l’inquiétude de certaines parties de la population, même si cette inquiétude est a priori largement infondée scientifiquement. C’est sur ce dernier point que porte le désaccord exprimé par les Académies de médecine, sciences et technologies : pour elles, la rédaction du communiqué de presse de l’agence est fautive (elle est effectivement pour le moins maladroite), mais surtout elle a des effets négatifs possibles sur l’opinion, en faisant croire à un « danger » des radiofréquences. Ce faisant, les Académies se positionnent elles aussi comme expertes, c’est-à-dire traductrices du champ scientifique vers celui des mentalités.

L’avis donné propose en général plusieurs recommandations, dont il peut ou non hiérarchiser l’urgence ou l’importance de la mise en œuvre. S’il porte sur une situation incertaine, il donne une gamme de recommandations ou de scénarii en fonction de ce qu’il est possible de prévoir de cette situation. Par exemple, il est peu vraisemblable que les experts scientifiques n’aient soumis aux politiques qu’un seul modèle d’action contre la pandémie de grippe A/H1N1. Ils ont sans aucun doute privilégié la vaccination, parce qu’elle reste à ce jour une arme incontournable contre les infections virales ; ils ont construit des scénarios de couverture vaccinale souhaitable en fonction des caractéristiques possibles de l’épidémie à venir (à une époque où aurait bien malin qui pouvait prévoir avec exactitude la suite des événements) ; ils ont proposé des groupes à vacciner en priorité en fonction des données disponibles. Il est également vraisemblable, du moins c’est ce qu’il faut espérer …, que d’autres types d’experts ont été consultés, pour déterminer comment s’y prendre pour mener une campagne de prévention, par la vaccination ou par d’autres moyens : par exemple, des logisticiens ou des spécialistes de crise.

Experts et décision politique : trois modèles théoriques

L’avis des experts est un des éléments de l’analyse du problème examiné et de la réponse à y donner. Un expert n’est jamais isolé. Il n’existe qu’en interaction avec les autres acteurs qui participent à la décision, en ayant une place plus ou moins importante : en particulier, les autres experts de son domaine, ceux d’autres domaines (et ils peuvent être en concurrence les uns avec les autres), bien entendu, les décideurs politiques, mais aussi les responsables administratifs et institutionnels, les groupes de pression industriels, médiatiques, politiques, etc.

Les débats se focalisent sur les interactions entre experts scientifiques et décideurs politiques. A la suite de Jürgen Habermas, Patrick Hassenteufel distingue trois modèles d’interaction entre eux : décisionniste, technocratique, pragmatique.

Le modèle décisionniste repose sur la distinction classique faite par le sociologue Max Weber entre le savant et le politique, supposés vivre dans deux univers bien séparés. Le premier donne les options possibles en fonction de l’état du savoir à un problème posé par le second, qui décide.

Le modèle technocratique repose sur la même distinction, mais inverse la mise en œuvre de la décision : les experts ont l’initiative. Ils définissent le problème et ses solutions. La lutte contre le tabagisme ou pour limiter les conséquences des activités humaines sur le réchauffement climatique en sont des exemples-types. Dans ce modèle, les politiques peuvent déléguer la décision, par exemple, à des agences, comme la HAS ou l’AFSSAPS. Cette délégation est aujourd’hui très fréquente, dans le monde entier, au point que de nombreux critiques déplorent que les politiques se « défaussent » ainsi de leurs responsabilités, faisant échapper les décisions au contrôle démocratique, puisqu’elles ne sont plus prises par des gens élus par les citoyens.

Entre scientifique et politique, un troisième acteur : le citoyen

Le modèle pragmatique fait intervenir une troisième catégorie d’acteurs : les citoyens. La décision politique est comprise comme le résultat de débats collectifs alimentés, entre autres, par les avis d’experts.

Ces avis peuvent être rendus publics à l’initiative des experts, qui communiquent publiquement leurs inquiétudes sur un problème déjà débattu ou dont ils estiment qu’il faut débattre (ce sont des « lanceurs d’alerte », position qui ne va pas sans risque en l’absence d’un statut adéquat ; voir par exemple, le cas de André Cicolella, scientifique licencié pour avoir attiré l’attention sur les dangers des éthers de glycol, qui se sont révélés bien réels plus tard). Ce cas de figure rapproche le modèle pragmatique du modèle technocratique : c’est l’appel à l’opinion publique qui a fait que les politiques se sont inquiétés du réchauffement climatique.

Didier Tabuteau propose une distinction utile entre expert "médiatique, cherchant à valoriser sa propre activité, aussi légitime que puisse être sa démarche" (ce qu’il vaut mieux vérifier, les bons sentiments étant de bons arguments commerciaux - note de CdS), et l’expert "médiatisé (...), qui tire les conséquences de l’emprise des médias sur la vie publique et met au service de sa mission de santé publique sa capacité à mobiliser la presse, l’audiovisuel et internet." Il donne trois exemples de celui-ci : la lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme et pour la sécurité routière.

Il peut aussi être demandé aux experts d’intervenir dans des espaces de discussion formalisés (forums, commissions, rapports, etc). En principe, l’expertise doit alors être contradictoire (chaque avis est confronté à celui des autres, y compris les « non experts »), transparente (le débat étant public, l’expertise l’est aussi), indépendante et d’avoir des procédures très strictes de mise en œuvre, pour garantir le respect des trois principes précédents. Bien entendu, ces exigences s’appliquent aux deux autres modèles, mais leur respect est ici crucial, sous peine de fausser l’essence même du modèle pragmatique : le débat citoyen.

Enfin, la mise à disposition publique de l’expertise est aujourd’hui largement favorisée par l’internet : ses savoirs peuvent être appropriés par de plus en plus d’acteurs (de nombreux sites officiels ou institutionnels en sont de bonnes illustrations).

Pour de nombreux analystes, le modèle pragmatique s’impose progressivement par rapport aux deux autres modèles. Cet optimisme demande à être tempéré.

Quel est le modèle prépondérant ?

Certains groupes d’experts (par exemple, pour les questions de santé, les médecins spécialistes – sauf de santé publique … – par rapport aux médecins généralistes et aux autres acteurs) et certains groupes de l’administration, des médias ou de l’opinion publique arrivent à imposer leurs propres logiques aux autres acteurs, ne serait-ce que par l’importance des moyens dont ils disposent (pas seulement financiers, mais aussi de réseaux et d’accès aux données et aux savoirs). Didier Tabuteau parle à leur propos de « collèges invisibles ». Il note que « depuis quelques décennies, un pouvoir technocratique se développe sous couvert de "rationnalisation" technique du processus de décision politique, (… avec des) techniciens de la décision dont l’influence est, dans certains secteurs, et la santé n’y a pas échappé, devenue déterminante. » Ce qui signifie donc une prépondérance du « modèle technocratique », avec une sorte d’alliance entre experts scientifiques et responsables administratifs.

A l’inverse, les experts peuvent servir de prétexte à des décisions déjà prises (il est par exemple légitime de s’interroger de ce point de vue sur la portée des rapports ayant "préparé" le projet de loi Hôpital Patients Santé Territoire), voire de « fusibles » à des décisions contestées (il faut examiner la polémique sur la campagne contre la pandémie de ce point de vue aussi), ou à l’absence de décision, avec le phénomène bien connu des rapports qui se succèdent sans effet, nourrissant « l’amnésie » administrative. C’est alors le premier modèle, décisionniste, qui est prépondérant.

Certains experts peuvent faire valoir leurs vues dans le débat public par le moyen des « think tanks » (littéralement, réservoir à idées - collectifs d’intellectuels engagés dans une cause commune), des cabinets de conseil (dont certains ont acquis une notoriété certaine en santé) et par leur travail dans les organisations internationales, qui proposent, voire imposent problématiques et solutions aux décideurs nationaux. Patrick Hassenteufel note à propos de ces dernières que dans le domaine économique, cela vire parfois au « catéchisme », avec simplification de la réalité par des raisonnements réducteurs, répétition de formules faciles à mémoriser, opposition tranchée entre les « bonnes » et les « mauvaises » solutions, affirmation du « il faut » sur le « il faut sans doute ». Il est tentant d’appliquer ce constat à de nombreux domaines en santé. Retour du modèle technocratique …

Est crucial également le choix du problème posé, de la façon de le poser et des objectifs fixés pour le résoudre. De ce point de vue, la lecture des lettres ministérielles donnant mission à un ou des experts est éclairante : la plupart du temps, tout cela est déjà largement fixé. Modèle décisionniste …

Modèle pragmatique : célébré ! appliqué ?

Malgré la nette montée en puissance du mouvement associatif, la place de l’expert citoyen ou du patient expert reste incertaine. La promotion de la démocratie « participative » peut être une façade commode pour faire avaliser des décisions déjà prises (l’organisation des EGOS – États généraux de la santé – censés préparer la loi HPST l’illustre plutôt bien) ou pour tester des solutions en fonction des réactions suscitées.

D’une manière générale, le choix des experts ou non experts consultés est crucial (posant par exemple, le problème de la représentativité des organisations et associations interrrogées). De ce point de vue, le cas des agences sanitaires, à l’exception de l’Afsset (bientôt absorbée par l’Afssa …), est flagrant : peu ou pas d’usagers, peu de généralistes, peu de spécialistes de disciplines non médicales sur des questions de santé publique, pas ou peu de publicité des débats. Or cette dernière condition est déterminante pour pouvoir parler de modèle pragmatique : l’ensemble de la démarche doit être accessible à tous depuis son début.

Patrick Hassenteufel. Sociologie politique : l’action publique. Armand Colin, 2008. 296 pages, 27 euros
Didier Tabuteau. L'expert et les politiques de santé publique (en pdf, sur le site de la HAS)
Pierre Rimbaud. Conflits d’intérêts, biais d’influence : une distinction indispensable (sur Carnets de santé)

Photos : Paris, 2007, 2008, 2009 © serge cannasse




     
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  politique(s) démocratie sanitaire experts et expertise
     
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