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Qui décide des politiques de santé ?
septembre 2015, par serge cannasse 

A priori, ce sont les politiques. Autrefois, on aurait ajouter l’Assurance maladie, voire les syndicats de médecins. Mais il faut bien distinguer entre influenceurs et décideurs. De plus, les travaux des politologues ont montré l’existence d’une élite restreinte de hauts fonctionnaires dont l’influence est déterminante, sans pour autant être absolue, loin de là. Mais elle donne le ton des réformes depuis une trentaine d’années.

09999236-ParisIl y a encore quelques années, il était fréquent de lire ou d’entendre qu’il n’y avait pas de politique de santé parce qu’il n’y avait personne pour la concevoir ni la mettre en œuvre (la fameuse « absence de volonté politique »). Une autre variante déplorait la direction bicéphale de cette politique, partagée entre l’État et l’Assurance maladie. C’était par exemple la position de Didier Tabuteau , qui soulignait par ailleurs l’inflation des lois de santé, témoignant de la préoccupation grandissante des politiques à l’égard de la sécurité sanitaire, et le retard culturel français quant à « une approche cohérente de l’avenir ».

La critique du manque de cohérence et de « l’absence de vision » reste plus ou moins fondée en ce qui concerne plusieurs points du système de santé, notamment la prévention et l’organisation des soins de premier recours (voir l’ entretien avec Yann Bourgueil , pour laquelle l’appel aux parcours de soins et aux maisons de santé ne suffisent certainement pas, quoique pour certains l’État s’oriente franchement vers un système de santé à la britannique. En revanche, les politiques portant sur la Sécurité sociale, l’hôpital et l’organisation territoriale semblent avoir une grande continuité depuis une trentaine d’années, au-delà de leurs péripéties politiciennes.

Patrick Hassenteufel y voit l’influence d’un groupe de hauts fonctionnaires qui, depuis les années 80, élabore et a la capacité de faire mettre en oeuvre une série de mesures portant sur l’Assurance maladie. Unis par des liens personnels en partie noués par une formation et des parcours communs et primant sur leurs sensibilités partisanes, ils privilégient une approche gestionnaire, partant du principe suivant : “ Pour préserver la Sécurité sociale, il faut l’adapter à la contrainte financière en renforçant le rôle du pilotage de l’État et en ciblant les prestations sociales vers les plus démunis.” (Patrick Hassenteufel et William Genieys. Qui gouverne les politiques publiques ? Gouvernement et Action Publique. Avril-juin 2012, p 89-115)

Cette doctrine est largement inspirée du New Public Management, mouvement de pensée exerçant une influence considérable en Occident, la variante française en étant la RGPP (Révision générale des politiques publiques, rebaptisée MAP – Modernisation de l’action publique sous la présidence Hollande). C’est elle qui est à l’origine de plusieurs lois portant sur le système de santé, notamment la loi HPST de 2009 (voir HPST, avatar de RGPP, donne naissance à ARS et HPST : Une réforme de l’organisation des soins inscrite dans une réforme de l’État ).

Pour Frédéric Pierru, cette “logique gestionnaire” ne va pas de soi. En effet, si les critiques portées contre le pouvoir médical ont été en partie fondées et le restent, leur appropriation par les gestionnaires de la santé les a conduites trop loin. Imperméables aux critiques, ceux-ci privilégient une logique managériale supposée être inspirée du fonctionnement des entreprises privées, au détriment des améliorations potentielles portées par les professionnels de santé. Leur objectif est de renforcer un État dont ils estiment que sa faiblesse l’empêche de remplir ses missions de service public (voir l’ entretien avec Frédéric Pierru ).

L’influence de cette “élite programmatique” est cependant limitée par les syndicats médicaux et bien entendu par les politiques (ainsi que, plus récemment, par le retour du Budget dans les politiques sociales – voir l’entretien avec Patrick Hassenteufel). Comme l’explique Pierre-Louis Bras ( Le poids des syndicats médicaux dans l’organisation du système de soins ), plus ou moins attachés à la liberté tarifaire et au paiement à l’acte, les premiers pèsent fortement sur la définition des politiques de soins de ville, jouant sur l’image de " défenseurs de la santé " des médecins, sur le fait d’avoir deux interlocuteurs (l’Uncam et l’État) et sur le dispositif conventionnel. Globalement, ils obtiennent une " situation économique favorable " pour les médecins. Mais leur fragmentation et la faible volonté des politiques à leur égard, qui favorisent la diversité des jeux politiques, sont des facteurs importants du désordre des réformes.

09110904w2-ParisEn effet, pour Henri Bergeron et Patrick Castel (voire leur entretien ), “une décision politique passe par des cheminements nombreux et complexes, certainement pas réductibles à des données scientifiques”. Ils invitent à tenir compte de la complexité d’un domaine qu’ils qualifient d’à la fois structuré (lieu privilégié de cristallisation des luttes politiques et sociales) et structurant (par leurs répercussions sur le champ social).

En somme, les décideurs sont les politiques et certains hauts fonctionnaires. Le rôle de l’Assurance maladie, et d’une manière générale, de la Sécu et en conséquence des syndicats de salariés et patronaux, a été considérablement amoindri. Certains le regrettent (par exemple, l’économiste Frédéric Bizard dans son dernier livre). Restent à examiner l’influence d’autres groupes de pression, notamment les assurances et les mutuelles, les industries de santé, les professions de santé autres que médecins, qui n’ont qu’un poids très relatif et limité à leur domaine d’activité, les associations de patients, les collectivités locales, qui ont longtemps pesé sur les embauches dans les hopitaux locaux. À la seule lecture de la liste, on comprend mieux la prudence d’Henri Bergeron et Frédéric Castel : les politiques agissent dans un milieu complexe et agité.

Photos : Paris, 2009 ©serge cannasse




     
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