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Recherche en médecine générale : principes et réalités
août 2008, par serge cannasse 

Pourquoi s’intéresser à la recherche en médecine générale ? Professeur d’économie à l’ESSEC et directeur de recherche à l’INSERM, Gérard de Pouvourville en a donné une raison simple dans le rapport qu’il a remis en mai 2006 sur ce sujet : la médecine générale offre « un vaste domaine de soins (…) qui ne bénéficie pas ou peu d’investigations scientifiques rigoureuses », alors que l’on demande aux praticiens de mettre en œuvre une médecine fondée sur les preuves.

Il ajoute que pourtant, ces investigations sont considérées comme essentielles pour l’exercice des autres spécialités. Effectuées essentiellement à l’hôpital, elles sont transférées avec plus ou moins de bonheur dans les cabinets spécialisés de ville. Or on ne peut pas imaginer une recherche en médecine générale effectuée à l’hôpital ! tout simplement parce que «  la patientèle a des caractéristiques et des problèmes de santé spécifiques. » Le premier travail du généraliste est donc de faire le tri entre ce qui lui incombe et ce qui relève d’une autre spécialité médicale ou de l’orientation vers un hôpital. C’est la fonction classique de « gate-keeper » des modèles anglo-saxons, reprise dans le modèle du médecin traitant.

Médecine générale : un champ d’action spécifique

En principe, cette orientation n’est pas fréquente : « le médecin généraliste prend en charge des affections que ne verront pas les autres intervenants du système de santé. » À cela, s’ajoutent des fonctions de dépistage, de prise en charge des facteurs de risque et de suivi après un premier épisode de maladie ayant ou non nécessité une orientation et d’éducation à la santé. Ce travail s’inscrit souvent dans la durée et nécessite la prise en compte des divers facteurs humains autres que biologiques (ici qualifiés de psychologiques et sociaux).

La recherche en médecine générale a des traits particuliers : elle emprunte volontiers aux sciences humaines, elle est menée par les généralistes eux-mêmes (ne pas confondre recherche en médecine générale et recherche sur la médecine générale), éventuellement en collaboration avec d’autres disciplines. Elle a donc un champ d’investigation qui lui est propre : « avant tout clinique et épidémiologique » (quelles affections ou quels motifs de consultation avec quelle fréquence), elle porte aussi sur « l’évaluation des interventions » et « l’analyse des déterminants des comportements des médecins et de leurs patients. (...) C’est donc principalement une recherche finalisée vers l’amélioration des pratiques médicales ; c’est également une recherche dont les résultats ont vocation à être opérationnels. »

Une recherche essentiellement clinique et épidémiologique

Ce champ d’investigation porte sur les soins dits primaires, mais il faut se garder de résumer ces derniers à ceux donnés en médecine générale : il ne faut donc pas confondre recherche en médecine générale et recherche en soins primaires, qui peuvent être le fait d’autres professionnels du soin ou de santé.

Cette recherche n’a pas de « spécificité de méthode ». Celle-ci emprunte aux autres disciplines en fonction de son objet. Il s’agit là d’une précision d’importance, parce qu’elle signifie qu’il faut bien avoir acquis cette spécificité et validé cet acquis quelque part. Or le doctorat en médecine valide les compétences pour exercer, mais pas pour diriger une recherche.

Une production dispersée, modeste, par des auteurs manquant de moyens

Voilà pour les principes. Qu’en est-il en pratique, en France ? Il existe « trois lieux de production de connaissances ». Les départements universitaires de médecine générale mobilisent enseignants et étudiants (thèse de 3ème cycle, « support principal de production de connaissances scientifiques » dans ce cadre). La formation à la recherche se fait au sein même de la filière médecine, avec des « enseignements ad hoc », mais peu de stages pratiques. « Les enseignants généralistes ne sont pas en règle générale titulaires d’une thèse de sciences et d’un diplôme d’habilitation à diriger des recherches. » Ils peuvent cependant compter sur un soutien méthodologique d’autres disciplines dans certaines universités. Autre atout : la possibilité de mobiliser des investigateurs de terrain. Gérard de Pouvourville préconise un certain nombre de mesures pour « consolider » les départements universitaires de médecine générale.

Les sociétés savantes de médecine générale « ont une double fonction de formation continue et de recherche. » Leur collaboration avec des équipes externes et de nouveaux financements leur ont permis d’acquérir « une dynamique d’apprentissage des méthodes de la recherche et une exigence plus élevée de rigueur scientifique. » Les trois principales sont la Société française de médecine générale (SFMG), la Société française de thérapeutique généraliste (SFTG) et le Collège national des généralistes enseignants (CNGE). La SFMG et le CNGE sont membres de la WONCA (organisation mondiale des praticiens généralistes). Notons au passage que la recherche française est assez isolée sur le plan international, notamment du fait que la plupart des médecins ne maîtrisent pas l’anglais. Enfin, les réseaux locaux ont en général peu de formation à la recherche, mais une forte capacité de mobilisation des médecins « de terrain. »

Les travaux portent principalement sur « l’identification des spécificités de la pratique généraliste, (…) la recherche clinique et l’évaluation des soins, de la prévention et de la promotion de la santé, la recherche épidémiologique. » « Plus de la moitié des études sont de nature descriptive, un tiers sont des études d’évaluation avec un dispositif expérimental. »

Au total, la production est « dispersée, ne reposant pas sur une stratégie régulière de production de recherche. » Elle reste « modeste, surtout domestique, et elle est le fait d’un petit nombre d’auteurs. » L’absence « d’environnement favorable » (en particulier, financier) et le manque de formation des généralistes enseignants à la recherche expliquent en grande partie ce constat.

Et Gérard de Pouvourville de conclure : " Sans formation structurée de base, sans environnement scientifique suffisant, on ne peut que se féliciter que malgré tout, la communauté des médecins généralistes se soit efforcée de produire des travaux visant à améliorer leurs pratiques et la prise en charge de leurs patients. Par ailleurs, sur les dix dernières années, cette communauté a multiplié les manifestations scientifiques et les contacts avec les équipes internationales de recherche."

Article rédigé à partir du numéro du 15 juin 2007 (tome 57, numéro 11) de La Revue du praticien. Merci à Monsieur Gérard de Pouvourville, qui a eu l’amabilité de me communiquer l’intégralité de son rapport.
La Revue du praticien (qui a décidé de publier semestriellement des travaux de recherche en médecine générale, prenant ainsi le relais de La Revue du praticien médecine générale) est un des principaux supports de publication des travaux de recherche en médecine générale, avec la revue Exercer (éditée par le CNGE). Son rédacteur en chef, Jean Deleuze, signale dans son éditorial de juin 2008 qu’on attend toujours la nomination d’enseignants titulaires en médecine générale, ce qui était une des premières mesures à prendre selon Gérard de Pouvourville.
Les travaux sont également diffusés dans des document publiés par les sociétés savantes ou des réseaux.
"Les publications dans une revue de langue anglaise restent très marginales."
SFMG
SFTG
CNGE

Dans leur pré-rapport 2006-2007 sur la démographie des professions de santé , les rapporteurs de l’ONDPS (Observatoire national des professions de santé) notent qu’une des raisons de la désaffection des étudiants envers la médecine générale est que " le métier de médecin généraliste de premier recours n’est pas aussi précisément défini que le métier des autres spécialistes. La lisibilité de son exercice s’en trouve d’autant plus affaiblie que les étudiants en médecine ne le découvre que tardivement au cours de leur cursus." Les enjeux de la recherche en médecine générale ne sont donc pas purement académiques : ils portent sur la démographie médicale et, comme le notent aussi les rapporteurs de l’ONDPS, sur les rapports avec les autres spécialistes, que le médecin traitant est censé coordonner, ce qui est évidemment plus simple si son exercice est "lisible", comme ils l’écrivent.

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