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Réforme de la médecine du travail : l’avis du Conseil Économique et social
mars 2008, par serge cannasse 

Le Conseil économique et social a rendu son avis sur la médecine du travail. Son diagnostic est sensiblement le même que celui de l’IGAS, mais jugeant que les réformes sont urgentes, il propose de les entamer sans attendre, sans phase d’expérimentation. Inscription dans la loi des missions de la santé au travail, renforcement du rôle et des responsabilités du médecin du travail (avec notamment un devoir de saisine), financement par la Caisse nationale d’assurance maladie sont les principales mesures originales proposées.

Le Conseil économique et social (CES) a rendu fin février l’avis qui lui a été demandé par le Premier Ministre sur l’avenir de la médecine du travail. Son rapporteur, Christian Dellacherie, en a rédigé une courte synthèse dans le cadre de ce que le CES appelle les Notes d’Iéna (numéro 288), téléchargeable (comme le rapport complet) sur le site de celui-ci. L’analyse que fait le CES est globalement la même que celle du rapport Gosselin et de l’IGAS (voir article sur Carnets de santé), mais ses préconisations diffèrent sur quelques points. Le CES estime notamment que des réformes en profondeur sont urgentes et que, le diagnostic et les remèdes étant assez largement consensuels, la phase d’expérimentation proposée par l’IGAS est inutile : il faut agir vite sur l’ensemble du système de la médecine du travail. Voici les propositions que le CES met en avant.

La priorité : fixer les missions des services de santé au travail

- Ces missions seraient inscrites dans la loi.
- Elles seraient explicitement fondées sur " la préservation de la santé des salariés tout au long de leur parcours professionnel ", et non sur l’aptitude comme actuellement.
- Ces services seraient " composés de médecins du travail, d’infirmiers et assistants de santé au travail et d’intervenants en prévention des risques professionnels."
- Leur activité serait " définie dans le cadre d’un plan national pluriannuel de santé au travail décliné au plan régional."
- Ils seraient articulés autour du médecin du travail.

Renforcer l’action du médecin du travail

Le Conseil propose quatre axes :
- " Viser un équilibre entre le maintien d’une approche individuelle et le renforcement de l’action en milieu du travail."
- " Modifier les modalités de l’appréciation du maintien dans l’emploi " en les faisant " évoluer vers une vision plus riche et plus protectrice que celle dérivant du seul concept d’aptitude."
- " Passer des visites de routine à des actions ciblées, demandées ou programmées." Les populations " prioritaires " seraient " les salariés relevant d’une surveillance médicale renforcée " (il est notamment préconisé d’informer le salarié sur les risques liés à son poste de travail) et ceux dont " les conditions d’emploi et de travail et l’état de santé particulier amènent le médecin du travail à juger nécessaire un suivi spécifique."
- "Donner au médecin du travail les moyens de l’efficacité de son action pour revaloriser son rôle." Cela passe notamment par une plus grande latitude laissée au médecin pour organiser son travail en fonction des situations rencontrées, par le suivi de ses recommandations et par l’instauration d’un devoir de saisine.

Il faut s’arrêter un peu sur ces deux dernières préconisations, car elles constituent une quasi révolution dans les compétences du médecin du travail et font d’ores et déjà l’objet d’un débat dans la profession.

Pour le CES, " les recommandations ou les préconisations du médecin du travail (et, si c’est le cas, de l’équipe pluridisciplinaire) qui a procédé à l’investigation sur le terrain doivent :
- être systématiquement formalisées pour être diffusées aux parties prenantes de l’entreprise ;
- faire l’objet de la part de l’employeur d’une réponse écrite, motivée après évaluation, sur les suites données ou les raisons pour lesquelles il n’a pas donné suite, réponse transmise au Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), ou à défaut aux représentants du personnel ;
- être consignées au titre de la traçabilité des conseils dans un registre destiné à l’information et au contrôle de l’inspection du travail et des services de la Sécurité sociale.
"

Le droit d’informer sur ce qu’il considère comme étant des " risques avérés ou des manquements graves susceptibles d’altérer la santé des travailleurs " deviendrait un devoir de saisine " s’adressant en premier lieu à l’employeur puis à l’ensemble des acteurs de la santé au travail." (la saisine est l’action de "saisir" un juge ou un tribunal).

Gouvernance de la médecine du travail par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) de la Sécurité sociale

Cette proposition répond à un impératif : " mettre en adéquation le financement et la gouvernance avec les missions ", en clair : ne pas faire dépendre le médecin du travail de l’employeur, c’est-à-dire de celui qui paie les services de la médecine du travail. C’est en principe le cas actuellement, mais dans la réalité, la dépendance effective des médecins du travail à l’égard des employeurs est fréquemment dénoncée.

Pour la même raison, les cotisations des employeurs devraient être indépendantes du nombre de visites du médecin du travail, qui assimile sa rémunération à un paiement à l’acte, frein pour remplir ses missions " en milieu de travail ".

Pilotage politique de la santé au travail : pour un niveau régional

Il pourrait être " assuré par les Comités régionaux de la prévention des risques professionnels (CRPRP). "

Créer un véritable réseau de la santé au travail

À la fois
- dans l’entreprise, notamment en renforçant l’implication des partenaires sociaux via les CHSCT (Comités hygiène et sécurité des conditions de travail, obligatoires dans les établissements de plus de 50 salariés) ou autres structures à déterminer pour les petites entreprises et les travailleurs isolés.
- hors entreprise, en développant les liens avec la médecine de ville et la médecine hospitalière.
- simplifier le " paysage institutionnel " et " aller vers un système d’information commun aux services de santé au travail et santé publique " (ce qui n’est pas banal, médecine du travail et médecine de santé publique ayant été longtemps considérées comme deux champs séparés).

Réformer sans attendre

Le CES préconise de sauter l’étape d’expérimentation proposée par d’autres rapports : " il est urgent de ne pas attendre." Il propose une méthode en 4 temps, débutant par l’organisation d’une " réunion exceptionnelle de la conférence tripartite sur les conditions de travail" avec création d’un groupe opérationnel de suivi. (La conférence tripartite réunit depuis octobre 2007 les représentants des syndicats de salariés, des organisations patronales et des organismes nationaux ou étatiques intervenant dans le champ de la prévention. voir sur le site du ministère du travail )

Le rapporteur de l’avis du CES, Christian Dellacherie, a accordé un entretien au journal Libération (27 février 2008), dans lequel il déclare notamment : " L’inscription de la santé au travail et du rôle du médecin dans la loi sera aussi une protection des médecins concernés, parfois soumis à la pression des employeurs.

Les populations les plus fragiles, tels les précaires, doivent bénéficier d’un suivi spécifique, sans doute au niveau du bassin d’emploi. A l’heure actuelle, c’est l’agence de travail temporaire qui envoie son intérimaire chez le médecin du travail. Comme l’intérimaire peut occuper plusieurs emplois différents en un mois, le médecin du travail est autorisé à donner des certificats d’aptitude pour 3 postes différents, sans savoir à quel poste ce salarié sera affecté. Nous préconisons aussi de suivre les demandeurs d’emploi. Mais ça présenterait un coût énorme pour l’Unedic…

Nous souhaitons faire passer la gouvernance de la santé au travail sous la responsabilité de la Caisse nationale d’assurance maladie (Cnam). (...) Le financement serait toujours assuré par les employeurs. (...) Mais nous préconisons un système de cotisation unique, une mutualisation des services de santé au travail. Aujourd’hui, les entreprises adhèrent à un service de santé inter-entreprise - en fait, une association de loi 1901 - et versent des cotisations qui varient d’une entreprise à l’autre…"

D’une manière générale, la presse a repris les principales propositions du CES de manière neutre. À ma connaissance, seul François Desriaux, rédacteur en chef de la revue Santé et travail (groupe Alternatives Économiques), apporte une réserve : " C’est une fois de plus sur la question de l’aptitude et de la visite médicale du travail que les propositions manquent de hardiesse. Alors que le rapport Igas-Conso-Frimat, recommandait de passer de l’aptitude des individus à occuper un poste à l’aptitude d’un poste à être occupé par un salarié donné, cette évolution fondamentale n’est pas reprise telle quelle dans le rapport du CES. Certes, la déclaration périodique et systématique d’aptitude est abandonnée, la préoccupation de la préservation de la santé et du maintien dans l’emploi est affirmée, mais la nouvelle logique proposée par les rapporteurs « n’exonère en rien le médecin du travail quant à son appréciation des capacités du salarié à occuper un emploi donné »."

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  travail assurance maladie médecin du travail lois et système judiciaire partenaires sociaux
     
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  • Dans Entreprise et Carrières du 4 mars 2008, à la question " Quelles sont vos principales préconisations ?", Christian Dellacherie, rapporteur de l’avis du CES, répond : " Il convient avant toute chose de faire préciser, par la loi, les missions de service de santé au travail constitués de professionnels multidisciplinaires (...). L’action du médecin du travail lui-même pourrait être renforcé par un rééquilibrage entre visites médicales traditionnelles et actions de terrain, notamment en faveur de populations fragilisées. Il devrait également jouir d’une marge d’appréciation pour juger du rythme de ses visites (...). Nous pensons également pertinente l’instauration d’un devoir de saisine manifestant le lien étroit entre sa responsabilité et son indépendance. Nous suggérons enfin de déconnecter le financement de la médecine du travail du nombre de visites effectuées et d’en confier la gouvernance à la Sécurité sociale."
 
     
   
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