Accueil  > Economie de la santé > Renoncement aux soins : un concept à manier avec précaution
 
Economie de la santé
 
 
Renoncement aux soins : un concept à manier avec précaution
juin 2012, par serge cannasse 

Le renoncement aux soins est souvent présenté de manière simpliste, mais accrocheuse, laissant entendre que sa définition va de soi et que ses raisons sont essentiellement financières. Il s’agit en fait d’une notion complexe, voire confuse pour certains économistes qui en contestent l’utilité, alors qu’elle est fréquemment considérée comme un indicateur de l’accessibilité au système de soins.

Ainsi, pour Claude Le Pen (université Paris Dauphine), le premier inconvénient de la notion de renoncement aux soins est d’établir « une relation directe et mécanique entre le prix du soin et la consommation de soins » sans prendre en compte les choix généraux de consommation des ménages. En second lieu, cette notion n’a aucun sens « sans envisager la nature du soin en question et les stratégies alternatives mises en œuvre. » Ainsi, les médicaments à service médical rendu insuffisant sont prescrits en excès, au détriment de l’assurance maladie. Leur déremboursement conduit à la chute de leurs ventes, ce qui est une forme de « déremboursement », bénéfique, au moins pour les comptes sociaux. Enfin, le renoncement observé porte essentiellement sur les soins dentaires, notamment avec prothèses, très mal remboursés par l’assurance maladie et plutôt mal par les complémentaires.

Il s’agit là d’un vrai problème, mais qui ne doit pas faire oublier que « le reste à charge moyen des ménages en France est de 9 %, le plus faible d’Europe. » Surtout, il varie considérablement, notamment selon la nature de la maladie, la possession ou non d’une assurance complémentaire et selon ce que celle-ci couvre.

Mireille Elbaum (titulaire de la chaire Politique et économie de la Protection sociale au CNAM – Conservatoire national des arts et métiers) admet que la notion de renoncement aux soins est imprécise, mais estime qu’elle a le mérite de donner des indications sur les évolutions et les disparités sociales des inégalités financières d’accès aux soins. Brigitte Dormont (titulaire de la Chaire santé de l’université Paris Dauphine) et Florence Jusot (économiste, maître de conférence dans cette université) renforcent son point de vue en faisant remarquer que le renoncement aux soins déclarés dans les enquêtes (d’où en grande partie son côté problématique) augmente régulièrement depuis 2002, qu’il porte effectivement sur les soins mal remboursés par l’assurance maladie (dentaires et ophtalmologiques) et que les individus qui en font état sont également des personnes qui consomment moins de soins que les autres.

Le vrai problème : le reste à charge

Tous s’accordent sur un premier point : le problème est celui du reste à charge. Pour Claude Le Pen, il est même celui de la couverture du « petit risque » (les soins courants, assurés majoritairement par les professionnels ambulatoires), puisque c’est lui qui de fait est de moins en moins bien remboursé, alors que le « gros risque » (hospitalisations) reste très bien couvert (c’est la question du « panier de soins »). Ce que nuancent Brigitte Dormont et Florence Jusot, qui font remarquer que « les patients pour lesquels le système dépense le plus (les 1 % qui dépensent le plus) ont eu en 2008 un reste à charge qui approchait 3 000 euros. »

Ciblage vers les pathologies lourdes et les populations défavorisées : controversé

Second point d’accord : la question du reste à charge est intimement liée à celle de la nature de notre système de protection sociale. Claude Le Pen estime qu’il a besoin d’évoluer vers une redistribution accrue entre « riches » et « pauvres », ce qui implique étatisation et fiscalisation, et vers des prises en charge ciblées sur les plus pauvres et les plus malades. Mireille Elbaum estime que cette évolution est dangereuse, parce qu’elle « engendre des comportements de non adhésion, voire de fuite de la part de ceux qui n’en tirent plus avantage », soit les personnes à revenus moyens ou élevés, qui s’orientent alors vers des systèmes privés, en exigeant une baisse de leurs cotisations obligatoires. Or ce sont les systèmes « universalistes » qui de fait « gardent le niveau de générosité globale le plus important », en somme sont le plus efficace pour le plus grand nombre, y compris les « classes moyennes ».

Pour une qualité des soins égale et transparente

Mais à une condition, qui fait également consensus : que la qualité de l’offre de soins et de son remboursement soit égale et cohérente. A cet égard, Christian Saoult (président du CISS – Collectif interassociatif sur la santé) dénonce les « groupes d’intérêt » (essentiellement médicaux) qui font obstacle aux réformes de l’organisation et de la régulation du système de soins. Une « partie de la solution » réside dans la normalisation des parcours de soins et la coordination des soins. J’ajouterais volontiers la transparence des pratiques, aussi bien hospitalières que de ville, donc leur évaluation.

Quel équilibre entre solidarité nationale, complémentaires et reste à charge ?

A ce point, il faut rappeler que « universaliste » ne signifie pas « tout État » ; pour Claude Le Pen, les mutuelles ont l’avantage de contribuer au dialogue social dans les entreprises et la présence des partenaires sociaux dans l’assurance maladie est précieuse. Le reste à charge des ménages, hors complémentaires, est de l’ordre de 20 milliards d’euros, somme énorme qu’il faudra bien trouver si on décide de le supprimer. La question aujourd’hui est donc plutôt celle d’un compromis acceptable entre solidarité nationale, complémentaires et reste à charge. L’exemple de la CMU et de la CMU complémentaire montre qu’il n’est pas facile à trouver.

Ne pas prendre en compte que les soins médicaux

En partant de ses travaux sur la dépendance, Mireille Elbaum insiste pour ne pas cantonner celui-ci aux seuls soins médicaux : la chronicisation des maladies et le vieillissement obligent à considérer également les pertes de revenus liées à la diminution ou suppression de l’activité professionnelle, les aides pour la vie quotidienne, les problèmes de transport et ceux d’hébergement, ces derniers concentrant les restes à charge les plus importants. Elle propose de reprendre une distinction introduite récemment par l’INSEE entre dépenses « contraintes » (que les personnes ne peuvent pas éviter) et dépenses « arbitrales » (qui dépendent de leurs choix de consommation).

Cet article est fondé sur deux articles de la revue Esprit de mai 2012 (excellente livraison, sur des sujets aussi variés que l’inceste, la place du père, la souffrance morale, l’auteur à l’ère du numérique, la place de la Pologne en Europe et l’avenir de la liberté en Tunisie) :
- Brigitte Dormont et Florence Jusot. L’avenir de la protection sociale.
- Table ronde avec Yann Bourgueil, Mireille Elbaum, Michel Grignon, Claude Le Pen, Christian Saout. Quand les patients renoncent aux soins : un diagnostic sur notre état de santé ?

Pour une approche beaucoup plus fouillée du renoncement aux soins, voir les actes du colloque organisé par la DREES en novembre 2011 . Le document comprend l’étude présentée par l’IRDES dans Questions d’économie de la santé numéro 170 (novembre 2011).

Les auteurs de l’étude économique publiée dans le numéro 170 Questions d’économie de la santé ont complété leur travail par une "approche socio-anthropologique" du renoncement aux soins ( numéro 169 ). En effet, pour eux, ce concept mobilise plusieurs significations, qu’ils proposent de regrouper dans la définition suivante : "Les individus renoncent à des soins quand ils ne sollicitent pas les services de soins et les professionnels de santé alors qu’ils éprouvent un trouble, constatent un désordre corporel ou psychique ou quand ils n’accèdent pas à la totalité du soin prescrit."

Ils distinguent deux sortes de renoncement : le renoncement-barrière et le renoncement-refus.

- Dans le premier, "l’individu doit faire face à un environnement de contraintes qui ne lui permet pas d’accéder au soin désiré." Ces contraintes sont le plus souvent financières, l’obligeant à des "arbitrages entre la santé et d’autres dimensions de son existence." Elles sont constituées de plusieurs éléments se combinant entre eux : prix du soin, son niveau de remboursement, reste à charge ; ils varient eux-même en fonction du type de protection sociale, de la qualité de la couverture assurée par celle-ci, du niveau de revenus, de la disponibilité des ressources financières. Le renoncement dépend aussi des circonstances (gravité ressentie, pression de l’entourage, confiance dans un professionnel de santé, renoncement pour soi mais pas pour son enfant).

Il porte le plus souvent sur un soin précis, le renoncement global concernant surtout des personnes au-dessus des seuils d’accès à la CMUc ou à l’Aide complémentaire santé et sans complémentaire santé. Les auteurs notent que ces droits sont souvent mal connus, d’autant que le système de soins est complexe. "Le non respect des droits par les professionnels de santé participe à la production de renoncements. (...) Les dépassements d’honoraires contribuent à construire une défiance à l’égard de la médecine et créent un sentiment d’inquiétude diffus."

- Le renoncement-refus se pose comme "un acte d’autonomie à l’égard de la médecine." Il peut révéler une "faible valeur attribuée à sa propre existence", "une critique explicite de la médecine conventionnelle", moins fréquente chez les populations défavorisées parce que la plupart des médecines alternatives ne sont pas remboursées par l’assurance maladie, ou "une défiance vis-à-vis du système de soins" : peur de se voir attribuer une identité dévalorisante de malade, "obligeant à s’en remettre aux décisions du médecin alors que les valeurs d’autonomie sont régulièrement mises en exergue", ou une identité de "pauvre".

Dans les catégories précaires de la population, les deux formes de renoncement sont "fréquemment associées, l’une participant à la production de l’autre." Elles conduisent à un repli sur la sphère domestique, qui peut être suffisamment intériorisé pour se transmettre de génération en génération, dans une véritable "culture de la privation".

Photos : Paris, 2010,2011 ©serge cannasse




     
Mots clés liés à cet article
  assurance maladie franchise assurances complémentaires reste à charge accès aux soins
     
Imprimer cet article

2 Messages de forum

  • Bonjour. Vous dites que, je cite : Ainsi, pour Claude Le Pen (université Paris Dauphine), le premier inconvénient de la notion de renoncement aux soins est d’établir « une relation directe et mécanique entre le prix du soin et la consommation de soins » sans prendre en compte les choix généraux de consommation des ménages. et vous ajoutez :Il s’agit là d’un vrai problème, mais qui ne doit pas faire oublier que « le reste à charge moyen des ménages en France est de 9 %, le plus faible d’Europe. » Pour celui qui perçoit un revenu de 5000 euros par mois (j’exagère volontairement), 9% c’est si peu que cela ne le prive pas de s’alimenter, se vêtir, se loger ou se soigner ! Mais pour celui qui gagne moins que le smic (temps partiel), 9% de son maigre revenu, c’est trop. Salut.
 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
• Croissance économique et protection sociale...
• Les assurances maladie : un "Que sais je" bienvenu...
• Pourquoi le recours à l’Aide complémentaire santé est-il faible ?...
• Le marché pharmaceutique français : récession en 2012...
• Baisse des cotisations assurance maladie en Alsace Moselle...
• Une convention historique ?...
• La fraude à l’assurance-maladie est rare...
• Médicaments à la poubelle : des milliards d’euros gaspillés...
• La décision éthique en économie de la santé : les choix du NICE...
• Claude Frémont est de retour !...
• Premier bilan des franchises : les malades paient pour les malades...
• Augmenter la CSG, définir un panier de soins, forfaitiser en partie les rémunérations des médecins...
• PLFSS 2009 : les grandes lignes du projet...
• La sous déclaration des maladies et accidents professionnels...
• Note de lecture : Le système de santé en France, par Bruno Fantino et Gérard Ropert...
• Note de lecture : Economie de la santé, par A. Beresniak et G. Duru...
• Communiqué de presse du CISS sur les franchises...
• Déremboursement des mucolytiques et des expectorants : impact sur la prescription des généralistes...
• Médicaments : dans quels pays sont-ils moins chers ?...
• Médicaments : coût plus élevé en France qu’en Europe...
• Une pétition contre la T2A (Tarification A l’Activité)...
• TVA sociale : suite et fin ?...
• Les déremboursements de médicaments favorisent peu l’automédication...
• Les dépenses de soins de ville remboursées par le régime général en 2006...
• Les dépenses de médicaments remboursables en 2006...
• Génériques, droit de substitution, tarif de responsabilité (définitions)...
• Indemnités journalières : la politique de contrôle de la CNAM est efficace...
• Franchise : le point de vue de Jean-Marc Vittori...
• Plainte de Sanofi-Aventis contre 4 génériqueurs...
• Une association de médecins contre la franchise...
• Franchise : le point de vue d’André Grimaldi...
• TVA sociale : Jean Arthuis répond à Jean Peyrelevade...
• TVA sociale : un point de vue de Jean Peyrelevade...
• La franchise : une solution pour l’avenir ?...
• Comment se ventilent les dépenses d’assurance maladie ?...
• Aux États-Unis, la malnutrition coûte 90 milliards de dollars à la société....
• Un entretien avec Bruno Palier dans Libération...
• Alerte sur l’absence de pilotage du financement de l’assurance maladie...
• TVA sociale : le point de vue d’Henri Sterdyniak (OFCE)...
• Le « modèle scandinave » est-il transposable en france ?...
• Plaidoyer pour une branche "dépendance" de la SS...
• Plaidoyer pour une 5ème branche de la Sécurité Sociale pour la perte d’autonomie...
• Les nouveaux médicaments diminuent-ils les dépenses en soins de santé ?...
• AME : l’Etat doit régler sa dette à l’Assurance maladie...
• La TVA sociale en débat (Sénat, avril 2007)...
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être