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Les conflits d’intérêts concernent toutes les parties prenantes de la relation malade-médecin
 
Rodwin Marc
octobre 2014, par serge cannasse 

Si les conflits d’intérêts liés à l’industrie pharmaceutique sont les plus mis en avant, chaque partie prenante de la relation malade-médecin peut y donner lieu : les praticiens eux-mêmes, la structure dans laquelle ils exercent, les pouvoirs publics, les assureurs. Leur règlement doit être pragmatique, fondé sur l’équilibre des pouvoirs. Les professionnels de santé ont tout intérêt à promouvoir les exigences éthiques les plus fermes afin d’être entendus.

Marc Rodwin est Professeur de droit à la Suffolk University et chercheur à Harvard University, Edmond J. Safra Center. Son livre « Les conflits d’intérêts en médecine – France, Etats-Unis, Japon », publié en 2011, vient d’être traduit en français (Presses de l’EHESP, 2014. 350 pages, 30 euros)

Qu’est-ce qu’un conflit d’intérêts ?

Rodwin_Marc-3Au départ, il existe une notion juridique anglo-saxonne, la « loyauté », qui concerne les professionnels ayant un rôle de service direct et spécifique à l’égard de personnes. Dans ce cadre, ils se doivent d’examiner si leurs jugements et décisions pourraient être influencés par d’autre intérêts, à commencer par les leurs propres, plutôt que ceux de leurs clients ou des destinataires de leurs services. Reconnaître la possibilité de ce risque est un premier pas, il est loin de suffire. Il faut ensuite se poser plusieurs questions très concrètes, comme : ce risque est-il suffisamment sérieux pour devoir être évité ? ou peut on se contenter de l’atténuer ? En effet, l’existence d’un conflit d’intérêts ne suffit pas à elle seule à qualifier une situation d’immorale, d’illégale ou de préjudiciable.

C’est une notion qui s’applique à de nombreux secteurs d’activité (sociétés anonymes, finances, secteur public, avocats, juristes), et parmi eux les médecins, qui soulignent avec raison que leur loyauté va d’abord à leurs patients.

Vous écrivez pourtant que gérer les conflits d’intérêts ne peut pas revenir aux seuls professionnels.

Le problème est que le jugement du médecin peut être biaisé à son insu, allant jusqu’à l’empêcher d’être conscient du risque de conflit. Il a besoin d’être soutenu par des règles extérieures à lui, qui ne le concernent pas seul, mais portent sur l’ensemble de la profession.

Les institutions médicales (associations, syndicats, Ordre) s’y emploient. Le problème est que la profession elle-même peut être aveugle collectivement. Ainsi l’Ordre des médecins a longtemps ignoré de nombreux conflits d’intérêts avec l’industrie pharmaceutique, en matière de formation médicale continue, de défraiement de voyages, de conférences, etc. Il s’est plus volontiers occupé de ceux qui soulevaient des problèmes de concurrence avec des non médecins, risquant selon lui de porter préjudice à la profession.

Il faut donc faire intervenir un autre tiers, par exemple l’État, ce qui pose un nouveau problème : toutes les parties prenantes ont des intérêts propres à défendre, qu’il s’agisse des pouvoirs publics, des assureurs ou des établissements de santé. Il ne faut donc pas laisser la solution à l’un ou à l’autre, mais parvenir à un équilibre des pouvoirs.

Le risque le plus souvent mis en avant est celui concernant l’industrie pharmaceutique.

Oui, pour des raisons évidentes. Il est géré de manière différente selon les pays. Par exemple, le Japon accepte que l’industrie finance la formation médicale continue et les associations médicales (sociétés savantes ou groupes professionnels). Dans l’idéal, cela devrait passer par un fonds collectif organisant un système de bourses afin qu’il n’y ait aucun lien direct entre un laboratoire et un médecin. C’est un système qui, en Europe aussi, éviterait nombre de financements par les laboratoires, sources de conflits d’intérêts. Mais à y regarder de près, les choses ne sont pas vraiment claires : le système n’étant pas transparent, nous ignorons comment sont attribuées les subventions. Même si elles ne sont pas accordées pour promouvoir un produit particulier, elles peuvent l’être pour mettre en avant une classe thérapeutique ou l’agenda de l’industrie. Si tel n’est pas le cas, les fabricants concernés sont enclins à arrêter leur contribution.

Aux États-Unis, la FMC est assurée par des organismes en principe indépendants, à but lucratif ou non, ou par les associations médicales. Elle est financée pour une bonne moitié par l’industrie. Ces organismes ont besoin de ces fonds : leur survie en dépend. Il est très vraisemblable qu’ils ne les perçoivent pas si leur programme déplait à leurs sponsors. Le problème porte aussi sur le choix des sujets à traiter, qui sont nombreux à ne pas intéresser les laboratoires, en particulier s’ils n’impliquent aucun médicament. Un médecin est accrédité s’il obtien un certain nombre de points de formation, quelle que soit celle qu’il a suivie ou pas : il n’est donc pas exclu que des sujets incontournables pour telle ou telle spécialité ne soient pas traités faute de budget qui leur soit consacré.

Comment financer la FMC ?

Les ressources doivent être variées : l’industrie pharmaceutique, mais aussi les établissements de santé et dans une certaine mesure, les médecins eux-mêmes. De toute façon, les patients contribuent au financement par le biais des prélèvements obligatoires. Un organisme indépendant collecterait les fonds et assurerait le choix et le contenu des programmes, en partenariat avec les professionnels concernés. Le coût n’est pas un problème : d’une part, il est infime par rapport à celui du système de santé, dont la FMC fait partie, d’autre part, c’est celui d’une médecine plus sûre, donc moins dispendieuse.

De même les essais cliniques devraient être financés par l’industrie, puisqu’il s’agit d’évaluer ses produits, mais sous la supervision d’un organisme indépendant.

Est-ce faisable à court terme ?

Non, pour des raisons politiques, dans aucun des trois pays que j’ai étudiés (États-Unis, France, Japon). En revanche l’histoire montre qu’à long terme, des réformes a priori inenvisageables peuvent se réaliser.

Aux États-Unis, les fabricants ont pu garder secrète la formulation de leurs médicaments jusqu’en 1906. Ce n’est qu’en 1938 que l’État fédéral a institué un organisme indépendant pour s’assurer de la sécurité des produits. Encore celle-ci était elle évaluée à court terme, sur les déclarations de quelques médecins concernant quelques dizaines de patients seulement. Il a fallu attendre 1962 pour que l’efficacité des médicaments soit évaluée en tenant compte de leur dangerosité (rapport bénéfices/risques). La FDA (Food and Drug Administration) n’a décidé qu’en 1969 que cela se ferait grâce à des essais cliniques randomisés en double aveugle. Après cela, il a fallu s’assurer que les cas gênants n’étaient pas éliminés pendant les phases de tests en laboratoire, puis que même les études négatives sont publiées, ce qui est une décision récente. On peut néanmoins rester sceptique, puisque seuls des résumés sont divulgués (registries). Or ces derniers sont différents des dossiers cliniques soumis par les firmes à la FDA pour obtenir l’autorisation de mise sur le marché. C’est pour cette raison que nous sommes quelques uns à avoir proposé un document de référence sur ce qui doit être rendu public et examiné par un ou des experts indépendants. En effet, il s’agit souvent d’analyses très subtiles, parce que les progrès thérapeutiques ont fait que nous n’en sommes plus à estimer des risques mortels immédiats, mais des risques de survenue d’effets indésirables à long terme et évaluables uniquement sur des données statistiques.

Vous semblez sceptique sur la notion de transparence des experts.

Pas du tout, j’explique seulement qu’il s’agit d’une mesure nécessaire, mais largement insuffisante. Une fois déclarés les liens d’intérêt d’un médecin, qu’est-ce qu’on en fait ? Par exemple, s’il n’existe pas d’alternative à son expertise ? comment évalue-t-on et corrige-t-on le risque ? Il faut se méfier des solutions générales et des formules qui donnent l’impression de tout régler.

Vous expliquez que tout mode d’exercice peut engendrer des conflits avec les intérêts des patients.

D’une part, le professionnel a ses intérêts propres, d’autre part, la relation malade-médecin implique le plus souvent un tiers qui a lui aussi les siens et peut influencer le médecin en leur faveur. Ils sont souvent financiers. Par exemple, en France, jusque dans les années 70, les médecins pouvaient prescrire des analyses effectuées par un laboratoire qui leur appartenait ; le problème a été réglé en refusant leur remboursement par l’Assurance maladie. Un hôpital ou une clinique peut encourager ses médecins à prescrire des séjours, des analyses ou des traitements qu’elle fournit, de différentes manières (par exemple, des incitations financières) ; le problème est particulièrement crucial aux États-Unis. Mais il peut se poser aussi ailleurs, par exemple, dans les maisons de santé françaises, où les professionnels peuvent avoir tendance à privilégier leurs confrères.

Le côté positif du paiement à l’acte est qu’il encourage les médecins à être productifs ; en revanche, il peut les inciter à renouveler des rendez vous ou prescrire des prestations pas vraiment utiles, voire nuisibles, et pas seulement pour les finances des assureurs ! Le salariat n’est pas une solution en soi : tout dépend des intentions du payeur, État, assurances ou établissements de santé, qu’ils soient à but lucratif ou non, comme cela a été constaté aux Etats-Unis et au Japon. C’est pour cela que je suis pour le pluralisme des modes d’exercice, de façon à ce que les uns pondèrent les autres.

Vous en appelez au « professionnalisme » des médecins.

Oui, mais attention ! le terme américain se traduit très difficilement en français. Je veux insister sur le fait que les médecins devraient essayer de régler les problèmes de conflits d’intérêts eux-mêmes, en s’imposant des exigences supérieures à ce qui leur est officiellement demandé. Cela leur donnerait une plus forte légitimité pour critiquer les règles qui leur sont proposées ou imposées, avec l’avantage supplémentaire de les rendre plus applicables : quand elles sont établies par les seuls pouvoirs publics, elles sont souvent lourdes et difficiles à suivre.

C’est ce qu’ont fait aux Etats-Unis des personnes comme le rédacteur en chef du New England Journal of Medicine et certaines associations de médecins. De ce point de vue, le Japon et la France sont en retard sur ce pays, bien qu’il existe des associations comme le Formindep et l’association Mieux Prescrire, dont on peut critiquer certaines prises de positions, mais qui ont le grand mérite d’exister. Les médecins devraient abandonner la posture d’opposants systématiques et devenir des forces de proposition.

Serge Cannasse exprime sa plus vive reconnaissance au Pr Dominique Thouvenin pour son aide précieuse.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 927 d’octobre 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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