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Entretiens
 
Le travail délégué aux infirmiers : ce que les médecins ne veulent pas faire
 
Rothier-Bautzer Éliane
avril 2013, par serge cannasse 

Les théories de soins infirmiers françaises sont largement tributaires des travaux anglosaxons, centrés sur la relation et le social, mais avec plusieurs années de retard sur elles. Elles inspirent une bonne partie de la formation infirmière dispensée dans les instituts, alors qu’elles ont peu d’incidence sur la pratique, qui reste dominée par le service aux médecins. Elles essaient de se calquer sur la recherche scientifique (savoir appliqué) alors que pour Éliane Rothier-Bautzer, elles devraient s’inspirer des universités de service (savoir consultant). En effet, l’enjeu contemporain des soins est d’allier "care"et "cure" et non de privilégier l’un ou l’autre.

Éliane Rothier Bautzer est maître de conférences en sciences de l’éducation (Paris Descartes). Elle vient de publier « Entre Cure et Care. Les enjeux de la professionnalisation infirmière » (Éditions Lamarre, 2012. 294 pages, 28 euros) et publie très prochainement un nouvel ouvrage « Le care négligé », aux Editions De Boeck (2013).

Florence-janvier 11 ©serge cannassePour la plupart de leurs théoriciens, la spécificité des soins infirmiers est de s’attacher à la personne du malade plus qu’à la maladie, au « care » plutôt qu’au « cure », ce que vous contestez.

Joan Tronto, une politologue américaine, décrit quatre dimensions du care. Les deux premières relèvent de la sollicitude : identifier le besoin de la personne et construire une réponse. Les deux autres portent sur le soin : sa délivrance et son évaluation par la personne qui le reçoit. Les clivages entre médecins et infirmières portent plutôt sur la première, c’est-à-dire la façon dont on identifie les besoins du patient : les médecins sont plus attentifs à la pathologie, les infirmières à la personne. Mais cela ne suffit évidemment pas à définir un territoire propre aux infirmières, qui porterait sur le relationnel. Celui-ci est partagé par toutes les professions de santé.

Plus largement encore, le care concerne des métiers, nombreux, dont l’objet est le service à autrui. Le sociologue Eliot Freidson les appelle des professions consultantes, en contraste avec les professions savantes dont l’objet est de produire des connaissances. Les médecins, ou tout au moins leurs représentants, valorisent volontiers ces dernières : formés dans des universités de recherche, ils sont préparés à penser leur exercice comme de la science appliquée. Ce modèle théorique a pu être légitimé par son efficacité dans de nombreuses pathologies aigües. Il se heurte aujourd’hui à son succès : quand elles ne guérissent pas, de nombreuses maladies deviennent chroniques. Cette évolution impose de porter l’attention sur la personne, ce que les médecins savent bien, par exemple quand ils promeuvent l’éducation thérapeutique. Mais le prestige reste attaché à la recherche, à la technique, et à l’intervention spécialisée face à une pathologie dont le traitement relève de l’aigu (il ne dure pas).

Vous êtes également critique à l’égard des sciences infirmières.

Le nouveau programme de formation (2009) s’est contenté de renommer sciences et techniques infirmières ce qui s’appelait auparavant les soins infirmiers, sans en changer le contenu et avec les mêmes formateurs, qui ont souvent bien du mal avec la démarche scientifique et la partie universitaire du programme. Il s’agit d’une copie dégradée du modèle médical : formation longue, beaucoup de science, et progression licence master doctorat, qui reste indécise. La théorie infirmière explicite qui sous-tend le programme est celle de l’américaine Virginia Henderson, qui avait mis en garde contre l’application qui pouvait en être faite, à savoir une grille de lecture, qui date des années 50 …

On a tenté de reproduire en institut ce que des infirmières américaines ont réussi à l’université : créer une filière de formation professionnelle universitaire et indépendante de la profession médicale. Mais aux Etats-Unis, elle ne forme que les infirmières « professionnelles » (nurses practitionners), qui sont assistées par des infirmières « techniciennes » (practical nurses), pour lesquelles les études ne durent que deux ans et qui sont en général issues de milieux moins favorisés. De toute façon, cette filière a un impact plutôt faible sur le travail effectif notamment dans les services hospitaliers. Comme partout, les nurses font ce que les médecins ne veulent ou ne peuvent pas faire, notamment du fait de la démographie, que ce soit de l’ordre du thérapeutique ou du diagnostic. Cela étant, ces élites infirmières ont une réflexion en avance d’un bon siècle sur leurs consœurs françaises, qui ne peuvent réfléchir à leurs pratiques que pendant leur temps personnel, par exemple à l’occasion d’un mastère (en sciences de l’éducation, en management, etc), un temps qu’on peut dire arraché tellement il peut impliquer de sacrifices dans certaines dimensions de leur vie.

De plus, en France, la réforme des études infirmières a été pilotée principalement par des médecins bien placés dans les cabinets ministériels et avant tout soucieux de répondre aux problèmes de démographie médicale. Ils ont tenu compte des aspirations infirmières à faire de la recherche, mais ils ont surtout cherché à augmenter le nombre de professionnels tout en ouvrant une voie vers un allongement de leurs études pour couvrir des besoins demandant une certaine spécialisation, notamment pour accompagner les patients chroniques.

Depuis 2000, de nombreux rapports ont montré qu’il fallait favoriser la coopération entre professionnels et pour cela construire des cursus de formation dont certaines parties au moins seraient communes. On suggère en France de résoudre les problèmes de la première année d’études médicales en faisant de cette préparation à un concours une année de formation interprofessionnelle ! Mais l’écueil, c’est que cela maintient des formations par défaut : si l’étudiant ne peut pas être médecin, il sera pharmacien, ou sinon dentiste, ou sinon kiné, etc. De plus, les besoins en infirmières sont importants. Il a donc été décidé de les mettre à part, d’autant plus facilement qu’il y a un certain mépris vis-à-vis de personnes souvent issues de milieux modestes, pour la plupart n’ayant pas suivi une filière scientifique et destinées à un métier que l’on ne considère pas comme intellectuel, sans d’ailleurs qu’on sache bien ce que ça veut dire. Les représentants des formations infirmières s’en sont contentés, en grande partie faute de mieux, mais aussi parce qu’une vraie universitarisation risquait de mettre en cause les positions de pouvoir qu’ils avaient acquises. En outre, les infirmières françaises sont représentées par de très nombreuses organisations, qui ont des difficultés à s’unir.

Pourtant, pour vous, le problème n’est pas essentiellement dans les théories de soins infirmières.

Dans toutes les professions de service à autrui, il y a un décalage entre la théorie et la pratique. C’est pourquoi l’identité professionnelle se construit avant tout sur le terrain, pendant les stages. Mais pour beaucoup d’étudiants en soins infirmiers français, le décalage est devenu énorme entre ce qui est enseigné dans leurs instituts de formation et ce qu’ils font dans les services. Bien souvent, ils pallient le manque de personnel et ne sont qu’imparfaitement encadrés par des professionnels qui n’ont pas le temps de faire du tutorat, tandis que leurs formateurs en instituts se sont depuis longtemps éloignés de la pratique des soins, au point qu’ils ne sont même plus en blouse dans les services, quand ils y vont.

A l’hôpital, les étudiants constatent que ce qui est valorisé, ce sont les soins médicaux, spécialisés, techniques. Il y a peu de possibilités de promotion. Les infirmières anesthésistes sont les mieux reconnues ; ce sont les seules à avoir le monopole d’exercice. Les infirmières de bloc opératoire et les puéricultrices le sont bien moins, malgré 18 mois de spécialisation. Il reste la fonction de cadre de santé, c’est-à-dire manager, ou de formateur. Les deux éloignent du soin. Le care est mis en avant dans les cours théoriques, mais dans les services, il est assimilé à du nursing, délivré par les aides-soignantes, et par les étudiants ! pour boucher les trous. Pour beaucoup de professionnels, il s’agit d’un travail profane, que tout le monde peut faire et pour lequel il n’y a donc besoin ni de formation, ni de recherche.

Ce qui n’est pas votre avis.

En effet. C’est un travail qui fait appel à des connaissances et compétences avant de répondre à je ne sais quelle disposition innée liée au talent ou au sexe, féminin bien sûr. C’est la même problématique que pour les enseignants ou les professionnels qui s’occupent des jeunes enfants. Ces compétences se transmettent aussi par imitation des plus anciens, qui évaluent le travail des juniors, et échangent dans les équipes. Elles sont favorisées par la réflexion et l’expérience, aidées par la ou les théories, et par la coopération entre professionnels de même discipline ou non. La reconnaissance du care ne peut être portée par une seule profession, surtout si ce n’est pas celle dont le travail des autres dépend.

Il y a la tentation de faire des formations au rabais, sans trop s’attarder sur la sélection des étudiants, pour « sortir des IDE » (infirmières diplômées d’État), comme on dit au ministère. La Grande-Bretagne est en train de faire marche arrière sur le sujet, à cause des scandales sanitaires mettant en cause des étudiants chargés de responsabilités qu’ils n’auraient jamais dû avoir, de professionnels mal formés et du manque de coordination dans les services.

Il faut donc des scandales sanitaires pour faire bouger les choses ?

On peut le craindre. Mais il reste un acteur essentiel : les malades, les grands évincés de toute l’affaire malgré les postures des uns et des autres, ou plutôt les malades 2.0, ceux qui se rassemblent et échangent grâce à l’internet. Là aussi la France est en retard par rapport aux Etats-Unis. Il n’y a encore aucun site comparable à Patientslikeme, où certains forums qui sont très actifs et font bouger les choses.

Ce sont eux qui vont obliger les professionnels à travailler ensemble. Aux Etats-Unis, ils ont trouvé un allié de poids : les assureurs, qui en ont assez de payer pour les hospitalisations par défaut de prévention et pour les erreurs des professionnels, dues essentiellement à un manque de coordination des soins. Certains de ces assureurs ont soutenu l’alliance des infirmières « professionnelles » (NP) avec les assistants médicaux (physician assistants), qui exercent en soins primaires (petite chirurgie et suivi des patients chroniques). Ce mouvement de coopération peut être appuyé par les associations de patients. Mais quelles sont les formations nécessaires et suffisantes et quelle division du travail pour les soins de premier recours qui assurent à tous un système de santé efficient qui allie care et cure ?

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 898 de mars 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale

On trouvera un bon compte-rendu du livre par Cyril Joannes sur Infirmiers.com : Entre "cure" et "care", pour un soin équlibré .

La distinction entre université de recherche et université de service (qui forme des "consultants") est développée dans une communication donnée par Éliane Rothier-Bautzer aux Journées nationales 2011 du CEFIEC (Comité d’entente des formations infirmières et cadres) : "Recherche et formation : quels liens ?". Les dias sont disponibles ici .

Cette distinction est enrichie dans le livre par un troisième type d’université : "l’université libérale" : "Ce qui la légitime est l’absence de spécialisation, mais aussi la fin en soi que représente le savoir gratuit, le loisir studieux. Elle s’inscrit dans la tradition universitaire médiévale, enracinée dans la culture grécoromaine, qui établit une forte dichotomie entre le travail intellectuel et manuel, les savoirs théoriques et les pratiques artisanales, entre la skolè (le loisir) et le negotium (l’activité entreprise contre rémunération). (...) Elle requiert une tournure d’esprit philosophique dont l’aisance, l’équité, le calme, la modération, la sagesse, sont les attributs relevés comme essentiels. Elle repose sur les orientations élitistes et aristocratiques de l’Angleterre du XIXème siècle. (...) Il s’agit de mettre en perspective les savoirs spécialisés pour acquérir une vue d’ensemble. (...) L’université libérale est difficilement accessible à ceux dont la vie est aux prises avec les nécessités quotidiennes (devoir travailler pour gagner sa vie, par exemple)."

Parmi les nombreux autres passages stimulants du livre, je relève enfin celui-ci : " Pour paraphraser le titre de l’ouvrage de Kenneth M. Ludmerer, professeur américain de médecine et d’histoire, il est aujourd’hui "temps de soigner !" Il emploie ici le terme heal et non care ou cure. Le mot heal est repris aujourd’hui par plusieurs auteurs pour signifier un déplacement de la compréhension de ce qu’est le soin à la fin du XXème et au début du XXIème siècle. Avec ce terme, le patient n’est pas objet de guérison, mais bien sujet de sa restauration. Le verbe to heal rend compte de ce basculement vers une centration sur la personne soignée. Il envisage la relation de soin comme processus de soin situé, impliquant des personnes en relation, et il n’est plus uniquement centré sur la guérison d’une maladie."




     
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4 Messages de forum

  • Rothier-Bautzer Éliane

    2 mai 2013 17:21, par jean michel picard
    Ce qui commence aussi a émerger c’est l’accès à l’université pour les patients dont les professionnels parlent un peu trop souvent encore… pour eux. C’est à mon sens une réelle avancée. Alors peut-être un jour un entretien avec Catherine Tourette-Turgis, Serge, si ce n’est déjà fait.

    Voir en ligne : Université des patients

    • Rothier-Bautzer Éliane 10 mai 2013 15:35, par serge cannasse
      merci pour cette excellente suggestion ! serge cannasse
  • Rothier-Bautzer Éliane

    6 janvier 2014 08:32, par florence ambrosino
    merci pour ce bel article ! je vais commander ce livre,très belle approche et analyse !
    • Rothier-Bautzer Éliane 7 janvier 2014 19:48, par pascal lambert

      Madame,

      Votre analyse est fort pertinente. Ces écueils et ces obstacles sont bien réels, tout comme les différentes personnes ressources présentes sur le terrain prêtes à s’investir pour accompagner tous ces changements de paradigme. Pour la profession infirmière, c’est aussi tout l’enjeu de la recherche translationnelle conciliant production de savoirs théoriques innovants et applications pratiquo-pratiques. Je me permets donc de vous adresser cette invitation suivante :

      Madame , Monsieur Depuis 2009, les évolutions induites par la réingénierie du diplôme ont modifié de manière importante la formation initiale des infirmiers. Des changements majeurs ont impacté la pédagogie mise en place. Dans la continuité de son engagement dans l’intégration des formations paramédicales dans le dispositif licence-master-doctorat (LMD), l’Agence régionale de santé d’Ile de France , en lien avec le Conseil régional et les universités partenaires, organise le 29/01/2014, un colloque centré sur la formation des étudiants infirmiers.

      LA FORMATION INFIRMIERE DANS LA REFORME LMD : CAPITALISER LES EXPERIENCES ET PROMOUVOIR LES EVOLUTIONS PEDAGOGIQUES 29/01/2014 de 8h30 à 17h30 à l’Auditorium Hôpital Européen Georges Pompidou 20 rue Leblanc 75015 Paris Ce colloque a pour objectif de promouvoir les pratiques de formation innovantes réalisées dans la région Ile-de-France. L’optimisation des parcours de stage et l’apport des nouvelles technologies dans la formation seront parmi les thèmes abordés. Il est ouvert aux équipes de direction des IFSI, aux coordonnateurs universitaires des départements de sciences infirmières et des unités d’enseignement, aux maîtres et tuteurs de stage, aux représentants des employeurs et des professionnels. Nous vous remercions de confirmer votre participation au moyen du lien ci-dessous :

      http://ars-iledefrance.fr/inscription_colloque/

 
     
   
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