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Entretiens
 
Des généralistes salariés et contents de l’être
 
Duhot Didier, Ruelle Yannick
juillet 2013, par serge cannasse 

Didier Duhot est le médecin directeur des 3 Centres municipaux de santé de Pantin (93), dans lesquels exerce Yannick Ruelle depuis quelques mois. Tous deux sont généralistes. Ils expliquent pourquoi ils ont choisi l’exercice salarié, en centre municipal de santé : meilleur accès aux soins pour les patients, allègement considérable des tâches administratives notamment. Mais ils refusent de s’opposer au modèle libéral.

La dénomination centres de santé recouvre plusieurs types de structures.

DD : Effectivement. Les différences dépendent de la nature de leur gestionnaire et de leur activité. Certains sont municipaux et sont surtout situés en Île de France, dans l’ancienne « ceinture rouge » de Paris, comme ceux de Pantin. D’autres relèvent d’organismes mutualistes, d’institutions privées ou d’associations (par exemple caritatives comme la Croix-Rouge). Certains sont pluri-professionnels (médecins, dentistes, infirmières, kinésithérapeutes, diététiciennes, etc) avec ou sans plateau technique. D’autres ne comportent qu’une seule profession par exemple des infirmières dans les zones rurales. La rémunération des professionnels dépend du gestionnaire : soit à l’heure, comme à Pantin, soit au pourcentage de l’activité (entre 20 et 40 % de l’acte selon les disciplines).

Quels avantages pour les patients ?

DD : Le premier est le tiers payant : ils ne règlent que le ticket modérateur, le reste étant payé directement par la Caisse primaire d’assurance maladie. Ceux en ALD ou ayant la CMU n’avancent pas de frais. Le second est qu’ils trouvent une large gamme de consultations et de services rassemblés dans un même endroit et avec une grande plage horaire d’accès (8h-19h30, consultations sans rendez-vous tous les matins). Par exemple, dans les 3 centres de santé de Pantin, nous avons 7 à 8 MG consultant matin et après midi. Chaque patient a un dossier médical partagé entre les professionnels, avec des droits d’accès selon leurs métiers. Les infirmières peuvent y entrer des actes, comme les vaccinations qu’elles effectuent. À la demande d’un médecin, elles peuvent aider certains patients à mettre en œuvre leur parcours de soins : elles prennent les rendez-vous pour eux, ce qui est également utile pour le généraliste, assuré que son patient accèdera aux soins et examens envisagés !

De plus, la population de Pantin bénéficient d’actions de santé publique, comme l’éducation thérapeutique, les campagnes de prévention, notamment dans les écoles, ou la planification familiale, avec en particulier la délivrance gratuite de la contraception orale pour les mineures.

Enfin l’offre de soins y est stable car les jeunes médecins apprécient de travailler dans de telles structures. À Pantin, la moyenne d’âge des médecins libéraux est de 57 ans. La Seine-Saint-Denis est le département de métropole ayant la densité en généralistes la plus basse et certaines communes seront bientôt des déserts médicaux car l’offre libérale a beaucoup de difficulté à se renouveler : un nombre important de praticiens partent à la retraite sans être remplacés.

Tout cela explique pourquoi les centres de santé sont plutôt installés dans des zones où la population a des ressources modestes car ils participent à la réduction des inégalités d’accès aux soins.

Les populations défavorisées ont la réputation d’être plus difficiles à prendre en charge.

DD : Les prises en charge peuvent être différentes et parfois plus complexes, car il peut y avoir des problèmes de compréhension mutuelle dus aux différences de langage ou à des différences culturelles sur les représentations de la santé. Mais je suis convaincu que ce sont nos attitudes qui génèrent le comportement de nos patients. On dit que les bénéficiaires de la CMU consultent plus que les autres. Sans doute au début, mais parce qu’ils doivent rattraper les années où ils ont renoncé aux soins, notamment dentaires. Cela étant, les centres de santé n’accueillent pas que des pauvres, loin de là !

YR : Le type et le niveau d’activité du médecin généraliste, salarié ou libéral, sont influencés par ses pratiques. Il s’occupera de diabétiques et pratiquera le frottis cervical s’il le propose à ses patients. En prescrivant une contraception orale chez une jeune femme sans facteur de risque pour trois mois au lieu d’un an ou en fidélisant ses patients enrhumés par un comportement de prescription inapproprié, il augmentera son activité.

D’où viennent les problèmes financiers de certains centres de santé ?

DD : Le tiers payant coûte aux centres entre 3 et 5 euros par acte en frais de gestion sur un CS à 23 euros. D’autres facteurs existent comme la modération tarifaire appliquée, par exemple en dentaire où les soins conservateurs et pour les enfants, peu rémunérateurs, sont privilégiés. Certaines activités comme les consultations du diététicien sont à prix très modique (7 euros chez nous) pour faciliter l’accès usagers. Enfin dans certaines spécialités, l’activité est grevée par un taux d’absentéisme des patients important en raison des délais d’attente ou de l’indigence de certains. Le problème est aggravé si un centre n’a pas un taux d’occupation maximal des cabinets de consultation.

Des ressources complémentaires en provenance des ARS, des CPAM, des conseils généraux ou des CUCS (contrats urbains de cohésion sociale) sont destinées à des actions de santé publique.

Du fait des nombreux autres services qu’ils offrent aux patients comme aux professionnels, les centres de santé ne peuvent fonctionner que si leurs gestionnaires les subventionnent. Or beaucoup de villes ont de moins en moins d’argent, mais des populations de plus en plus pauvres et des besoins sociaux à couvrir de plus en plus importants.

Pourquoi exercer en centre de santé plutôt qu’en maison de santé pluridisciplinaire ?

YR : Avant d’être à Pantin, j’ai exercé en libéral pendant 3 ans dans une petite commune proche de Niort. Avec 16 autres professionnels de santé (généralistes, infirmières, kinés, etc), nous avons lancé un projet de maison de santé, qui avait l’accord de l’ARS, du Conseil régional et du Conseil général, mais aucun soutien de la commune, donc aucune subvention. Dans ces conditions, il est impossible de la faire fonctionner, ne serait-ce que pour assurer le salaire d’un administrateur. J’ai fait médecine pour soigner, pas pour diriger une entreprise. Or dans mon cabinet, la partie administrative me prenait déjà un tiers de mon temps de travail. En cas d’absence de ma secrétaire, c’était encore pire.

L’avantage du salariat, c’est que vous pouvez vous consacrer totalement au soin. Sinon, il vous faut du personnel pour s’occuper de la gestion (financière, du personnel, mais aussi les prises de rendez-vous, etc), à moins d’accepter de travailler tous les jours jusqu’à 22 heures. Les hôpitaux l’ont bien compris. Celui de Niort m’avait proposé un poste à temps plein, mais je voulais exercer en soins primaires. J’ai d’ailleurs essayé de monter un centre de santé avec lui, en profitant d’une disposition de la loi HPST qui autorise les établissements de santé à en être gestionnaires. Mais une bonne moitié de mes collègues n’a pas suivi, par peur de perdre leur indépendance en étant salariés. Au vu de mon expérience à Pantin, il s’agit clairement d’un fantasme !

DD : Il est intéressant de faire le parallèle avec le système de santé britannique, où les généralistes sont des libéraux, mais à la tête de grosses structures disposant de suffisamment de ressources pour salarier un manager et les laisser ne faire que du soin. Il faut ajouter que 85 % des praticiens cotisent au Collège Royal de Médecine, à hauteur de 1500 euros par an, ce qui donne un poids considérable à la profession.

YR : Financièrement, je gagne sensiblement la même chose qu’en libéral, mais j’échappe aux contraintes du paiement à l’acte. Avec le même temps de travail, je vois plus de patients et je me consacre uniquement à eux pendant toute la durée de la consultation, qui n’est pas amputée par des procédures administratives. J’ai vraiment le sentiment de faire des soins de proximité, d’assurer une prise en charge globale grâce aux ressources du centre. À la fin de mes études je voulais travailler en milieu rural, mais l’exercice libéral ne m’a finalement pas plu. Exercer les soins primaires, mais en étant salarié, n’est possible quasiment qu’en région parisienne.

DD : Les jeunes médecins privilégient la qualité et le confort de travail, l’activité regroupée… C’est pour cela que certaines villes de l’ouest de la France ouvrent des centres de santé plutôt que des maisons de santé et que proposer une garantie de revenus pour lutter contre les déserts médicaux n’a pas de sens. Dans ces endroits, les généralistes gagnent bien leur vie, justement parce qu’ils sont débordés ! En outre, plus de 70 % des jeunes médecins sont des femmes, dont les conjoints sont souvent des cadres supérieurs ne pouvant travailler que dans les grandes villes.

Quelles sont vos relations avec les libéraux de votre ville ?

YR : Certains libéraux m’envoient des patients pour des actes pour lesquels je suis formé et je peux adresser mes patients à des médecins libéraux en cas de besoin. En soins primaires, l’avenir est à la coexistence des offres publiques et libérales, comme c’est actuellement le cas pour les soins de second recours.

DD : Très bonnes car nous sommes complémentaires. Avec la pénurie médicale, il ne peut pas y avoir de rivalité. Personne ne pense qu’il faut qu’il n’y ait que des libéraux ou que des centres de santé.

La municipalité de Pantin l’a bien compris et s’est engagée fortement dans la santé avec ses trois centres de santé et l’aide apportée au développement des soins libéraux (par exemple, pour la recherche de locaux et si possible la création d’une maison de santé). Son objectif : offrir l’offre de soins la plus large aux Pantinois et réduire les inégalités d’accès.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 901 de mai 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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