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Santé : pour un Etat stratège
 
Saint-Etienne Christian
juin 2007, par serge cannasse 

Christian Saint-Etienne plaide en faveur d’acteurs de la santé autonomes et responsables, ce qui signifie aussi évaluables, acteurs devant être pris au sens de professionnels et d’institutions de la santé (notamment les hôpitaux). Corrélativement, il défend l’idée d’un Etat stratège, fixant clairement les objectifs à atteindre et les moyens d’évaluer leur réalisation, mais laissant ces acteurs les poursuivre comme il leur semble souhaitable et possible de le faire.

Christian Saint Etienne est chercheur en sciences économiques et professeur des universités. Il préside l’Institut France Stratégie, après avoir été économiste au Fonds monétaire international et à l’OCDE. Il siège au Cercle des Economistes et au Conseil d’analyse stratégique du Premier Ministre. Il vient de publier l’Etat efficace (Perrin, 2007). Il a soutenu François Bayrou pendant les campagnes présidentielle et législative de 2007.

Vous distinguez deux catégories de protection sociale : celle d’ordre individuel et celle d’ordre collectif.

C’est une distinction clef pour comprendre les mesures de financement possibles de la protection sociale. Dans la protection sociale d’ordre individuel, vous recevez des prestations en proportion de vos contributions (elles sont pour cela dites « contributives »). C’est le cas de la retraite, des allocations chômage et, en partie, des indemnisations des accidents du travail. Il est parfaitement logique qu’elles soient financées par des contributions assises sur les salaires : vous recevez directement la contrepartie de vos contributions.

Dans la protection sociale d’ordre collectif, vous recevez des prestations en fonction de votre citoyenneté. C’est le cas de la santé, de la famille et des allocations de solidarité, par exemple, le RMI. Il n’y a aucune raison pour que ces prestations soient payées par des prélèvements sur les salaires. Cela avait un sens en 1945, quand citoyenneté et salariat étaient confondus. Mais plus aujourd’hui, aussi ces prestations doivent elles être payées par des impôts sur tous les revenus. A ce titre, la CSG et la TVA sont de bonnes sources de financement.

Après avoir beaucoup travaillé sur ces questions, il m’apparaît évident pour toute une série de raisons que la famille est une bonne candidate au financement par la TVA et la santé à celui par la CSG. En effet, on ne peut pas augmenter la TVA au-delà de 22 %, mais les 2,5 points de marge permettent de financer les allocations familiales. On ne peut pas financer la santé par la TVA pour deux raisons : d’une part, il faudrait avoir 10 points de marge ; d’autre part, contrairement aux dépenses de famille, prédictibles et contrôlables, les dépenses de santé sont incontrôlables tant que médecins et patients en décident, et non l’Etat. La CSG est un impôt idéal pour financer la santé parce qu’elle est proportionnelle au revenu, qu’elle est directement perçue à la source et qu’elle est payée par tous. Elle permet aux Français de réaliser que la santé a un coût.

Bien entendu, elle doit être intégralement déductible des impôts. Le système actuel est immoral, inefficace, injuste et insupportable.

En parlant de dépenses incontrôlables, voulez vous condamner le système du paiement à l’acte ?

C’est un mauvais système, mais les autres ne lui sont pas supérieurs. Le système optimal serait de réserver le paiement à l’acte aux seules prestations. Toutes les autres décisions seraient transférées à un médecin de la sécurité sociale, notamment la décision de classer un patient en affection de longue durée (ALD), sur la base d’un rapport fait par son médecin généraliste. Il est actuellement difficile à un médecin de refuser ce classement, puisqu’il suffit au patient de consulter un autre médecin pour obtenir satisfaction. Des avis autorisés font penser que sur les 7 millions d’ALD, qui représentent la moitié des dépenses d’assurance maladie, seules 3 millions sont pleinement justifiées.

En plus du financement par la CSG, le paiement à l’acte doit être associé à un ticket modérateur, même pour les plus pauvres, de l’ordre de 2 ou 3 euros avec le médecin traitant et de 10 euros avec le médecin non déclaré comme médecin traitant. Il faut absolument que les gens voient ce que coûtent les soins.

On peut imaginer un système de plafonnement de la totalité des tickets modérateurs payés dans l’année en fonction des revenus, s’étalant par exemple de 50 à 150 euros, associé à un système de franchise. C’est aujourd’hui parfaitement réalisable avec les moyens informatiques. Le médecin traitant recevrait une capitation, une somme versée chaque année pour chaque patient, à charge pour lui d’avoir un rôle de prévention, notamment vis-à-vis des enfants pauvres : faire une visite de prévention annuelle, tenir les dossiers patients, envoyer des messages électroniques, etc. Il faudrait d’ailleurs s’inspirer de ce système pour les infirmières libérales, qui ont un taux de rémunération scandaleusement bas, alors qu’elles jouent un rôle clef dans le système de santé.

L’activité des médecins serait évaluée à partir de protocoles et de référentiels de traitements opposables. Cela passe par une consolidation des capacités disciplinaires de la sécurité sociale. On sait qu’il n’y a que 2-3 % des médecins qui sont responsables de 80 % des dérapages, mais on n’a aucune possibilité de les sanctionner, parce que les représentants des médecins dans les instances disciplinaires s’y opposent dès qu’on essaie.

Cela ressemble beaucoup au médecin référent, qui n’a pas eu beaucoup de succès.

Parce qu’il était facultatif. Le système actuel est idéal pour les médecins : ils ont une liberté totale sans contrepartie. Nous sommes dans le seul système au monde où la demande est solvable à l’infini, avec très peu de contraintes sur l’offre. Je ne suis pas pour obliger les médecins à entrer dans le système du médecin référent, mais pour faire entrer ceux qui le refusent dans un vrai système de médecine libre, dans lequel ils ne sont plus remboursés par la sécurité sociale. Ils ne peuvent pas se prétendre libéraux et avoir un financement de type soviétique, être à la fois ordonnateurs de la dépense publique et payés par elle. Pour tout autre acteur public, c’est l’envoi au pénal.

Il faut que les gens réalisent que la France traverse une crise économique majeure et qu’elle est à la veille de ruptures dont ils n’ont même pas idée, avec le risque d’un système à l’américaine, dans lequel les réformes que je propose apparaîtront bien démocratiques… Le sentiment de gratuité de la santé est catastrophique.

Les médecins doivent évoluer très vite. Une réforme intelligente, équilibrée et acceptable pour tout le monde est possible. Le paiement à l’acte associé à la capitation permet d’assurer un revenu confortable à tous les médecins, sans qu’ils soient obligés de courir après l’acte. Sinon, c’est la réalité qui fera la réforme, comme bien souvent dans l’histoire française.

Vous êtes en faveur d’une grande autonomie des hôpitaux, suivant le principe que vous énoncez pour tout acteur public : un objectif, un responsable, un budget.

Les hôpitaux doivent être responsables de ce qu’ils font. La question clef est de savoir si la nouvelle tarification à l’activité est équilibrée pour tous les prestataires. Actuellement, on ne distingue pas les prestataires efficaces de ceux qui ne le sont pas. Or on sait que les hôpitaux privés à but non lucratif (qui ont des missions de service public) sont beaucoup plus efficaces que les hôpitaux publics. Ils sont obligés d’équilibrer leurs comptes et leurs employés sont des salariés du secteur privé, avec des écarts de productivité de l’ordre de 30 % par rapport à ceux du public. Tout nouvel employé du secteur public devrait être sur un statut de salarié du privé.

Le rapport de la Cour des Comptes de 2006 montre qu’en fait le système n’est pas géré. Il y a d’abord une inflation des statuts : 70 statuts différents, dont 12 pour les personnels médicaux, pour 860 000 agents, dont environ 100 000 médecins. La centralisation de leur gestion est très forte, allant même jusqu’à l’attribution des primes. Elle est aveugle, puisque l’administration centrale ne dispose d’aucun outil pour connaître leurs nombres, leurs temps de travail, leur rémunérations. Il n’y a aucune gestion prévisionnelle des effectifs. Les écarts de productivité vont de un à trois. Il y a des différences importantes dans la répartition géographique des personnels et des moyens.

Cela veut dire que notre système étatique n’est pas efficace. Or il faut bien comprendre qu’aujourd’hui, les systèmes étatiques sont en compétition : les entreprises ne s’installent pas là où les prestations sont mauvaises ou médiocres et coûtent cher. Alors qu’avec la position géographique et les infrastructures que nous avons, le monde entier devrait vouloir s’installer chez nous. Or les exemples d’usines implantées en France sont rarissimes : les étrangers achètent des entreprises existantes, c’est-à-dire des positions commerciales, mais ne créent rien.

Vous proposez d’ouvrir des cliniques à destination des étrangers, qui paieraient plus que les Français.

Nous avons de nombreux défauts, mais aussi quelques atouts, dont une médecine de qualité et des chercheurs de haut niveau. Chaque pays se spécialise là où il est bon et nous sommes bons en médecine. Pourquoi ne pas faire de la santé une activité d’exportation ? On pourrait créer des hôpitaux réservés aux étrangers, qui paieraient 20 points de plus que les Français sur la base d’un indice 100, et développer une activité hôtellière pour leurs familles.

Quelle place donnez vous aux mutuelles et aux assurances privées ?

La médecine est une activité où les relations sont asymétriques : c’est le médecin qui détient l’information. Dans ce genre d’activité, il faut qu’il y ait un tiers capable de vérifier que le prestataire fait du bon travail. Ce tiers pourrait être l’assurance maladie, mais elle n’a jamais voulu le faire. Ça ouvre un boulevard pour les acteurs privés, qui pourraient proposer une sorte de contractualisation aux offreurs de soins, dans le cadre du parcours de soins. Par exemple, une mutuelle pourrait recommander tel médecin référent en garantissant un remboursement meilleur au patient parce qu’elle aurait pu vérifier la qualité des soins donnés par ce médecin. Cela devrait s’accompagner d’une incitation fiscale à prendre une mutuelle.

Les changements que vous proposez ne se heurtent-t’il pas à des résistances culturelles très fortes ?

Vous avez des bibliothèques entières sur l’impossibilité pour la Chine d’avoir une forte croissance à cause de sa culture… Je crois que ce qui incite les gens à changer, c’est un projet clair avec un leadership crédible, même si on ne prend pas les gens de la même façon suivant leur culture. Les universités françaises commencent à changer depuis l’existence du classement de Shangaï, où les meilleures sont autour de la 50ème place dans le monde, les autres étant dans les profondeurs du classement. Je crois que les Français ne suppportent plus d’être la risée du monde, ils sont prêts à modifier un certain nombre de choses.

Pour un Etat stratège

Dans son dernier ouvrage, Christian Saint Etienne dénonce l’inefficacité de l’Etat comme un des problèmes majeurs de l’adaptation de la France aux contraintes contemporaines. Il distingue trois composantes d’un Etat « républicain efficace » : un Etat régalien, « dont la mission est de faire respecter l’Etat de droit par la justice et d’assurer la sécurité interne et externe de la nation » ; un Etat providence, dont la mission est de garantir les droits fondamentaux (éducation, santé publique, assurance collective contre les risques de la vie, solidarité sociale envers les plus défavorisés) ; un Etat stratège, « au service de la liberté collective ancrée dans la préparation du long terme. »

Les deux dernières figures de l’Etat doivent « obéir à un principe simple : l’Etat doit faire faire plutôt que faire lui-même, chaque fois que cela est possible. (Il) doit fixer les règles et les normes (…) plutôt que d’agir de façon discrétionnaire dans la vie économique et sociale. » Cela ne signifie pas obligatoirement la privatisation de services publics. « La priorité est de soumettre tous les services publics à des critères de légalité et d’efficacité parfaitement explicités et contractualisés avec les acteurs bénéficiant d’une large mesure d’autonomie dans leur action quotidienne. » L’évaluation est donc un point central et le préalable à l’efficacité des « unités de production administratives », dont « les trois instruments sont : un objectif, un responsable, un budget. » Ses critères doivent « être posés à l’avance », elle doit être « régulière et suivie d’effet. »

En ce sens, Christian Saint Etienne plaide pour l’accroissement des « moyens d’intervention de la Cour des comptes en lui donnant une capacité juridictionnelle. » Il emprunte à la Suède l’idée de créer un Conseil national d’audit, « placé sous l’autorité du Parlement et chargé de contrôler à la fois la légalité et l’efficacité de toute dépense publique. » Les administrations auditées seraient informées à l’avance des raisons et du planning de leur audit. Ce Conseil serait capable d’assurer la pleine capacité de la LOLF (Loi organique sur la loi de finances), « qui a réécrit les procédures d’élaboration des budgets en fonction des objectifs recherchés » et à « transformer le fonctionnement de la sphère publique ». Il aurait la « capacité totale d’investigation et de divulgation des rapports d’audit , (…) avec obligation pour le Parlement et le Gouvernement de donner suite aux rapports rendus publics ».

D’après Christian Saint Etienne. L’Etat efficace. Perrin, 2007

Entretien publié dans le n° 5062 du 4 juin 2007 du Panorama du médecin.

Le plaidoyer de Christian Saint-Etienne en faveur des hôpitaux privés à but non lucratif s’appuie notamment sur le travail dirigé par Denise Silber et publié par l’Institut Montaigne et téléchargeable sur le site de celui-ci : Hôpital : le modèle invisible . 2005.




     
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  assurance maladie hôpital professionnels de santé ticket modérateur CSG mutuelles assurances privées
     
     
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1 Message

  • Saint-Etienne Christian

    11 décembre 2007 18:30, par Dr Chenique J-Benoît

    il y a une ERREUR assez importante dans le raisonnement de M. Saint-Etienne..

    On lit : ” notamment la décision de classer un patient en affection de longue durée (ALD), sur la base d’un rapport fait par son médecin généraliste. Il est actuellement difficile à un médecin de refuser ce classement, puisqu’il suffit au patient de consulter un autre médecin pour obtenir satisfaction. Des avis autorisés font penser que sur les 7 millions d’ALD, qui représentent la moitié des dépenses d’assurance maladie, seules 3 millions sont pleinement justifiées. ”

    Ors les ALD sont depuis toujours (et plus particulièrement depuis de plan seguin de 1987 instituant l’ordonnacier bi-zone - soit depuis 20 ans !) données par le medcon ( médecin-conseil) et pas par le praticien !!!! C’est le MT qui depuis la loi de 2004 fait TOUS les dossiersALD, et les medcons (médecins-conseil ) qui disent oui ou non. Au reste, les critères sont connus de tous et publiés, extrèmement règlementés..

    Ainsi, ” Des avis autorisés font penser que sur les 7 millions d’ALD, qui représentent la moitié des dépenses d’assurance maladie, seules 3 millions sont pleinement justifiées.” relève du on-dit type Stéphanie de Monaco - ça enlève pas mal de crédibilité au reste du discours et c’est dommage !!

    Il reste que le défaut général de la conception est de croire qu’il y a un pilote au service médical de l’assurance-maladie ou que ce service a une crédibilité - ce qui n’est pas le cas.

    Cordialement

 
     
   
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