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Saturation des urgences - 2 : recours par défaut organisationnel
mai 2014, par Delléa Didier 

Après avoir montré que les causes de la surcharge des urgences hospitalières sont loin d’être celles habituellement avancées, Didier Delléa revient sur une de leurs raisons majeures : la prise en charge défectueuse des personnes âgées. En examinant le fonctionnement des établissements chargés de les accueillir, il propose quelques pistes d’amélioration, non sans insister sur la refonte nécessaire de la formation initiale des généralistes et de l’organisation des soins primaires.

Le Dr Didier Delléa a été Médecin Référent Départemental (notamment : Thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, Thématique Urgences-SMUR-SAMU, Thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites, Domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés, Domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel).

Par-delà les abus de patients consommateurs, voire de médecins se défaussant sur l’hôpital – qui bien sûr existent, mais sont en réalité très minoritaires aux urgences hospitalières – et les comportements d’exigence et de remise en cause et pire d’agressivité, qui tous marquent très négativement les esprits des professionnels de santé, il faut cesser de se complaire dans des stéréotypes de pensée sur l’origine de la surcharge de travail dans les urgences hospitalières : ils ne rendent service à personne, ni aux patients, ni aux médecins et soignants, et empêchent de regarder la réalité des faits pour espérer dégager des solutions efficientes.

Dans cette seconde partie, nous nous attacherons d’abord à mettre en lumière les défauts organisationnels tant en Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) qu’en cliniques sanitaires de moyen séjour de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), concourant à une surcharge d’activité des urgences hospitalières. Ensuite nous dégagerons les facteurs modifiables de causalités sur lesquels il est possible d’agir, contrairement aux facteurs intrinsèques d’évolution populationnelle.

Responsabilité éventuelle du déficit d’encadrement des personnes âgées

Le temps médical clinique et paramédical est-il globalement suffisant en Etablissements pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) et plus encore en Maisons de Retraite (MR) ?

Le recrutement d’usagers en MR a évolué durant les dernières décennies, avec des usagers valides qui préfèrent rester aussi longtemps que possible au domicile (et à la vue d’un certain nombre de MR, on les comprend très bien…) ; de plus, ceux qui vont en MR sont souvent plus isolés au moins socialement et d’origine souvent plus modeste (faible prise en charge des aides au domicile,...).

Le recrutement d’usagers en EHPAD a encore plus évolué durant les dernières décennies, avec une obligation d’usagers dépendants côtés selon la grille AGGIR, mais peut-être l’encadrement médical et paramédical n’a pas suivi suffisamment le mouvement, et en revanche de manière certaine l’équipement en dispositifs médicaux (fluides médicaux, par exemple) insuffisamment (ne serait-ce qu’au regard de l’importance du tabagisme par exemple).

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Attachons nous d’abord aux personnes âgées vivant au domicile

Le Travail de recherche nationale sur le " Recours à l’hôpital des personnes âgées prises en charge à domicile ", publié en 2007 par la Fondation Nationale de Gérontologie (4 919 fiches de recours à l’hôpital établies par 110 responsables de sites de 27 services différents, avec suivi réussi pendant 1 an de 4 547 fiches), mentionne :

« Sur les 4 919 fiches, il y a 3 731 recours aux urgences contre 1 152 hospitalisations programmées. Soit 75,8 % des fiches de passages urgences contre 23,4 % d’hospitalisations programmées …

Les statistiques publiées par la Fédération Hospitalière de France donnent les chiffres suivants pour 2004. Il y a eu 14 733 709 entrées aux urgences, tous types d’établissements hospitaliers confondus, et 9 125 140 entrées en hospitalisation complète sans passage par les urgences. En effet, s’il y a au total 13 025 951 entrées en hospitalisation complète, 3 900 811 font suite à un passage aux urgences. Il semble donc que le ratio hospitalisation programmée soit de 38,25 % et celui des passages aux urgences de 61,75 % dans la population générale. »

« Le recours à l’hôpital de manière programmée ou par les urgences :

- Sexe et âges jouent-ils un rôle dans la différence d’utilisation de l’hôpital ? :

Comme on peut le voir … l’âge (regroupé en trois classes) n’est pas neutre. En effet :

Les personnes de moins de 75 ans comptent pour 31,6 % de l’ensemble des personnes qui ont eu recours à une hospitalisation programmée, et pour 19,6 % de celles qui ont eu recours aux urgences.
A contrario, les personnes de 75-89 ans comptent pour 58,5 % des passages en hospitalisation programmée et 61,2 % des [hospitalisations après] passages aux urgences.
Et les personnes de 90 ans et plus comptent pour 9,9 % des passages en hospitalisations programmées et 19,2 % des [hospitalisations après] passages aux urgences...

- Evènements déclenchants :

1) Les hospitalisations programmées (base globale = 1 152 fiches …) : les causes plus sociales du recours à l’hôpital que sont l’indisponibilité de l’entourage habituel (3,2 %), une hospitalisation en attente d’une place en maison de repos ou en unité de soins de longue durée (1,6 %) et des raisons "autres" pour 0,5 % des cas, représentent [donc] 5 % des causes. Ces données sont difficilement comparables à d’autres enquêtes. En effet, les études de la DRESS de 1998 et 2003 qui analysent les motifs de recours à l’hospitalisation ne différencient pas les hospitalisations programmées de celles faisant suite à un passage aux urgences …
2) Les passages aux urgences (base globale = 3 731 fiches …) : par rapport aux hospitalisations programmées où trois causes étaient proches numériquement, le passage aux urgences est motivé plus d’une fois sur deux par une dégradation rapide de la santé (54,4 %) ; ensuite vient l’événement aigu de santé à domicile (30,8 %), puis un accident domestique (11,9 %), les accidents sur la voie publique (1,4 %), les ruptures dans le dispositif de prise en charge familial (1,2 %), enfin les ruptures dans les dispositifs professionnels de prise en charge (0,2 %) … En cumulant les causes médicales de recours aux urgences, on arrive à un total de plus de 98 %, donnant moins de 2 % aux causes plus sociales. Ce dernier chiffre est nettement inférieur aux données tirées d’autres études … la prise en charge à domicile par des services réduirait, chez les personnes âgées, le risque d’aller aux urgences pour des causes non médicales. Mais, une étude sur les personnes âgées aux urgences à la Réunion trouve aussi 2 % de motifs sociaux expliquant le recours aux urgences …
 ».

- « Suites aux passages à l’hôpital : les décès sont plus fréquents suite à un passage aux urgences (6,5 %) que suite à une hospitalisation programmée (2,3 %). Ces décès suite aux passages aux urgences sont statistiquement plus fréquents chez les hommes (9,1 %) que chez les femmes (4,7 %). »

- « Retour au domicile en concertation ou sans concertation avec les services ? De ce qui précède, il ressort que les services sociaux des hôpitaux et parfois les services de courts séjours (gériatriques ou non selon les hôpitaux) travaillent plus souvent de manière concertée avec les structures à domicile pour préparer les retours à domicile que les services d’urgence de ces hôpitaux. Ceux-ci semblent ignorer la place et le rôle de ces services dans la prise en charge des personnes. D’où le débat sur la question de services d’urgences gériatriques. »

- « Rôle des prescripteurs du recours aux urgences selon le jour de la semaine. Pour compléter le point précédent, on peut regarder qui a déclenché le recours aux urgences selon les jours de la semaine et selon la fréquence des interventions par semaine. En fait, les initiateurs des passages aux urgences sont :
Les médecins traitants, du lundi au vendredi, quelle que soit la fréquence d’aide par les services.
La famille ou l’aidant habituel, surtout le dimanche, pour les personnes qui ne sont pas aidées tous les jours (surtout pour celles aidées 3 ou 4 jours par semaine). En outre, on peut penser que des familles demandent l’avis de l’intervenant présent en fin de semaine avant de décider un recours aux urgences.
Le Samu ou les pompiers, surtout les samedis et dimanches (en zones rurales, les pompiers jouent les ambulanciers et il n’y a pas d’équivalent de SOS médecins).
Les intervenants à domicile, surtout quand il y en a tous les jours, mais pas spécialement en fin de semaine.
Les voisins ou médecins de garde essentiellement le dimanche, surtout pour les personnes qui ont de l’aide 1 ou 2 jours par semaine.

- En regardant mois par mois le rôle des différents acteurs dans la décision du recours aux urgences, on constate des différences statistiquement significatives :
En novembre et janvier, ce sont les familles ou des proches, ainsi que l’intervenant qui prennent fréquemment l’initiative, au détriment des médecins traitants (sous-représentés) …
En avril, août et septembre, les familles ou l’aidant habituel sont sous représentés alors que médecins et pompiers sont sur-représentés.
Peut-on en déduire que les familles se désintéresseraient de leur parent en période de vacances de printemps et d’été ? Il s’agit ici de personnes prises en charge par des services tout au long de l’année, et non de personnes, seules ou en couple, mais sans aide à domicile. Que des familles s’absentent en période de vacances est habituel et ne porte pas à conséquence pour les personnes aidées vu la présence des services d’aide à domicile (SSIAD et SAD), lesquels avec les médecins (et les pompiers ?) savent faire face aux urgences.
 »

- « Peut-on éviter certains recours à l’hôpital ?

Une situation évoquée … montre qu’il [Service d’Aide au Domicile] a bien conscience que certains aménagements de l’aide permettraient d’éviter ou de retarder un recours à l’hôpital. Ce qui ne veut pas dire que la plupart des recours seraient injustifiés. Il a été montré, au contraire, qu’il n’y avait pas d’abus dans ce domaine...
Notons déjà que peu de personnes ont osé penser qu’il aurait été possible d’éviter l’hospitalisation ou le recours aux urgences, moyennant certains ajustements de l’aide ou du contexte de l’aide … Se demander si des aides gérées autrement auraient permis d’éviter ce passage à l’hôpital ne va pas de soi pour les responsables de secteurs et des infirmières, même si, par ailleurs, ces mêmes personnes jugent que l’aide apportée est insuffisante. Faire un lien hypothétique entre pas assez d’aide et recours à l’hôpital est difficile.
Il est clair qu’au moment des décisions de recours à l’hôpital, la situation de la personne l’exigeait. Pour autant, et dans de nombreux cas, il convient de s’interroger sur un autre aménagement de l’amont de ce temps. Mais, pour ces professionnels de l’aide, c’est mettre en cause l’organisation du service (dont les financements font partie), les liens aux autres partenaires, personnes aidées et leurs familles, et les hôpitaux dans leur globalité.
 »

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Maintenant, attachons nous aux personnes très âgées, à partir du rapport de synthèse " L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge " publié en 2011 par l’IGAS.

- « Synthèse : La prise en charge des personnes âgées : des enjeux sanitaires et éthiques.

La forte consommation de soins hospitaliers des personnes âgées est liée au nombre, à la fréquence et la gravité des maladies avec l’âge : ce que reflètent les durées moyennes de séjour deux fois plus élevées après 85 ans que pour les adultes de moins de 65 ans et la part importante des personnes âgées en affection de longue durée.
Mais la sur-représentation des personnes âgées de 80 ans et plus est encore plus marquée dans les entrées en hospitalisation par les urgences qui représentent en moyenne 41% des séjours et sont même majoritaires dans certaines régions, alors que pour les personnes âgées de 20 à 80 ans ces hospitalisations en représentent 24%.
Ce recours élevé aux urgences est un marqueur visible d’une organisation des soins aux personnes âgées qui intègre encore difficilement leur spécificité. Les poly-pathologies des personnes âgées fragiles rendent nécessaires une approche globale et transversale qui n’est pas naturelle à l’organisation de l’hôpital par spécialités. De même la complexité de leur prise en charge rend difficile une réponse isolée de la médecine de premiers recours et du secteur médico-social …
 »

- « Une augmentation du recours aux soins hospitaliers avec l’âge : une inflexion du recours aux urgences pour les plus âgés

A partir de 70 ans, le taux de recours aux urgences augmente fortement pour atteindre et dépasser les 40% à compter de 80 ans alors qu’il n’est que de 15% pour toutes les tranches d’âge situées entre 30 et 70 ans …

Le rapport de l’HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) tente de distinguer, d’un côté, les causes « légitimes » de la sur-représentation des passages par les urgences :
beaucoup de troubles ou de malaises peuvent survenir à l’improviste dans l’espace public, et l’entrée à l’hôpital se fait alors par le biais d’un service de secours, et donc via les urgences ;
les affections de la personne âgée peuvent se décompenser rapidement ;
la difficulté à porter un diagnostic, autre que celui d’un risque vital global, conduit à passer par le service d’urgence comme par un sas de « tri » ;
les phénomènes psychologiques à l’œuvre chez la personne âgée et son entourage (par exemple : la résistance à quitter son chez soi tant qu’une urgence ne l’impose pas).

Et à l’inverse, des causes moins légitimes :
la difficulté pour le médecin traitant de prendre contact dans de bonnes conditions avec les services de spécialité,
l’insuffisance de l’anticipation des risques de rechute, les carences dans le suivi de certaines insuffisances chroniques.

« Les effets des organisations coordonnées sur la prise en charge de la personne âgée : … Des entrées en hospitalisation par les urgences fortement diminuées : Tous les établissements n’ont pas déclaré la part des personnes âgées dans les passages aux urgences suivies d’hospitalisation. Les pratiques des établissements sont très variables : pour certains le passage par les urgences est « la porte d’entrée » de l’établissement de santé … La part des séjours (tous âges) entrés par les urgences va de 34% au CH de … à 85% au CH de …  »

- «  Une persistance des difficultés même dans les formes les plus avancées de coordination :

— Le cloisonnement des cultures :

A l’intérieur de l’hôpital.

Entre l’hôpital et l’ambulatoire : Le cloisonnement des cultures internes au secteur sanitaire s’observe aussi entre la médecine hospitalière et la médecine de ville … les médecins hospitaliers perçoivent les médecins généralistes comme des « adresseurs » qui soupèsent insuffisamment la décision d’hospitalisation et négligent de transmettre les informations médicales indispensables à la prise en soins … le médecin traitant ne sait pas à qui adresser son patient poly-pathologique et dit le « perdre » dans les services …

Entre le sanitaire et le social : Le cloisonnement entre les cultures est plus marqué encore entre l’hôpital et le secteur médico-social, ou avec les services sociaux. L’ignorance des ressources de chacun va alors de pair avec une certaine défiance …

— La permanence des soins et la démographie médicale : Mettre le médecin traitant au cœur du dispositif pour réguler le parcours de soins de la personne âgée reste un vœu pieux, irréaliste dans les zones en voie de désertification médicale … Par ailleurs organiser un parcours de soins à travers les structures cloisonnées requiert une compétence autant administrative que sanitaire, ce qui n’est pas le cœur de métier du médecin traitant, par ailleurs rare et débordé …

— Les hospitalisations de week-end et de nuit des résidents d’E.H.P.A.D. :
Les hospitaliers pointent le manque de personnel soignant des établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) la nuit ou le week-end … Inversement, les directeurs d’EHPAD font état de sorties impromptues des urgences vers le domicile la nuit rendant le retour problématique … Ces données ont permis d’établir une corrélation entre le temps de présence de médecin coordonnateur par résident, et la fréquence des hospitalisations hors permanence des soins. Plus le temps de médecin coordonnateur est important (ratio par résident), plus la part des hospitalisations en urgence hors permanence des soins est faible. Il s’agit ici du temps de présence effective qui est souvent inférieur à celui inscrit dans les conventions, faute de médecin disponible …
Les acteurs de l’hôpital considèrent qu’une plus forte médicalisation des EHPAD éviterait de nombreuses hospitalisations, et que les EHPAD ne font pas assez appel à l’HAD qui serait une alternative utile (par exemple pour une perfusion régulière). Certains EHPAD avancent qu’une HAD lourde coûte beaucoup plus cher à la collectivité qu’une hospitalisation. Le rapport récent de l’IGAS sur l’hospitalisation à domicile précise que si le coût d’une journée en HAD est nettement inférieur à celui d’une journée en médecine chirurgie obstétrique (MCO) ou en soins de suite et de réadaptation (SSR), l’intérêt médico-économique de l’HAD " doit cependant s’apprécier par rapport à la trajectoire complète des patients. Ainsi, dans les cas où elle est nettement plus longue, une prise en charge en HAD peut se révéler plus coûteuse qu’une hospitalisation classique." De même l’ATIH a montré que " le montant moyen d’un séjour en soins palliatifs est moins coûteux en MCO qu’en HAD (7 185 € contre 8 160 €)…"

— Le phénomène des « bed-blockers » : L’encombrement des lits d’hôpitaux par des personnes âgées qui ne peuvent plus rentrer chez elles, faute de solution d’aval, est un problème cité par tous. Ceci commence par les patients qui devraient sortir de l’hôpital, mais qui, ne trouvant pas de place dans le secteur médico-social, y demeurent, devenant des "bed-blockers". Les raisons en sont de trois ordres :
d’abord social avec la difficulté de retrouver la famille d’un patient arrivé seul par les urgences, l’isolement du logement ou l’habitat trop dégradé qui interdit le retour à domicile, les délais de procédures pour les majeurs protégés (attente de jugement de mise en tutelle) de l’ordre de plusieurs mois … ;
ensuite financière avec la préférence de la famille pour le maintien à l’hôpital, en court séjour ou en SSR plutôt qu’en EHPAD, où le "reste à charge" est trop lourd, la prise en charge par l’APA ou l’aide sociale longue à mettre en place … ;
enfin, médicale en l’absence de complétude d’une filière gériatrique hospitalière ou d’une fluidité insuffisante de ses composantes …
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Déficit éventuel d’encadrement des patients en cliniques de Soins de Suite et de Réadaptation

A la lecture de la Revue Perspectives Sanitaires & Sociales de la FEHAP (supplément n°188 de 2006), on constate que le taux d’encadrement (basé sur 100 lits et places) dans les établissements de santé de moyen séjour de soins de suite et de réadaptation est le suivant pour les services de soins de suite polyvalents ou autres (hors réadaptation fonctionnelle) :

Pour les médecins :
en moyenne 3 médecins pour 100 lits et places, tous privés confondus,
contre 4,7 médecins pour 100 lits et places, dans les soins de suite hospitaliers,
bien sûr, cela dépend de la classe ACP (Analyse en Composantes Principales),
bien que selon le Cahier des Charges publié en 2001 par l’ARH d’Île-de-France il est supposé y avoir 2,4 ETP de médecins pour 60 lits de soins de suite polyvalents.

Pour les infirmiers spécialisés ou non :
17,3 dans les privés non lucratifs sous convention FEHAP,
14,9 dans les autres privés non lucratifs,
12,7 dans le privé lucratif.

Pour les aides-soignants :
19,9 dans les privés non lucratifs sous convention FEHAP,
20,4 dans les autres privés non lucratifs,
12,7 dans le privé lucratif.

L’encadrement en personnels, l’équipement en dispositifs médicaux et même les objectifs sanitaires sont-ils suffisants en cliniques de soins de suite et de réadaptation (SSR) ?

Certes, leur autorisation d’activité est de type sanitaire (de moyen séjour) et non pas médico-social ; cependant dans l’esprit de la population, elles sont parfois encore considérées comme lieux de convalescence et sont trop souvent affichées comme tels par les directions des cliniques.

Le taux d’encadrement le soir et la nuit par des infirmiers de garde est moindre dans les services de soins de suite polyvalents, car ils sont supposés moins techniques que ceux de réadaptation fonctionnelle. Mais en réalité les patients y sont plus fragiles et plus âgés qu’en réadaptation fonctionnelle (âge moyen d’environ 75 ans voire 80 ans lorsqu’il n’y a guère de SSR à orientation gériatrique aux alentours). Pour mémoire, seul l’infirmier a le droit d’administrer les médicaments et perfusions et l’aide-soignant ne peut l’aider qu’en sa présence ; alors quand il n’y a qu’un seul infirmier de garde à partir de 19h00 (avec un aide-soignant par autre étage) sur un établissement de santé d’une centaine de lits de soins de suite polyvalents...

Depuis la mise en place de la Tarification à l’Activité dans les hôpitaux (T2A), les patients sortent vers leur domicile ou le moyen séjour alors qu’ils ne sont souvent pas encore stabilisés et même parfois avec des diagnostics importants non investigués, ce qui entraine un retour plus fréquent aux urgences hospitalières suite à une décompensation, pour prise en charge bien sûr faute de personnels et matériels mais déjà pour diagnostic en raison de l’absence de possibilité d’examens complémentaires sur site.

Il est évident qu’une prise en charge plus collégiale en clinique SSR entre les médecins, infirmiers et aides-soignants, assortie de quelques moyens simples et rentabilisés, permettrait dans un certain nombre de cas un diagnostic précoce avant la décompensation, améliorant l’espérance de vie des patients et économisant même de l’argent.

Par exemple : Les patients doivent être pesés toutes les semaines pour raison nutritionnelle, mais tous les deux jours sur terrain cardio-pathologique ; dans le cas d’une aide-soignante avec une balance voire un pèse-malade qui constate une augmentation de poids corporel de plus de 500 g en deux jours, il ne peut s’agir de muscle ou de graisse, mais d’eau ; donc en dehors de rares cas d’insuffisance rénale aigüe, il s’agit d’une décompensation cardiaque (au moins) droite, qui peut être régulée par un simple renforcement de médication avant la survenue de l’œdème pulmonaire aigu (envoyé aux urgences).

Par ailleurs, les médecins passent parfois tellement de temps à faire des tâches administratives (PMSI, courriers,...) ou à utiliser des logiciels informatiques parfois inadaptés et lourds d’utilisation, mais devenu obligatoires dans les établissements de santé (pire encore dans le privé que dans le public, et dans certains groupes d’établissements), qu’ils n’ont plus de temps pour faire le cœur de leur métier de médecin à savoir observer le patient ou réfléchir sur son cas médical. Il est vrai que : Pourquoi faire une prescription en 30 secondes sur papier quand on peut la faire sur logiciel Word en 3 fois plus de temps et par un logiciel informatique de prescription médicale en 6 fois plus de temps ? Pourquoi un médecin passerait-il 1 heure/jour sur informatique et 6 heures/jour à faire de la médecine quand on peut l’obliger à passer 6 heures/jour sur ordinateur et seulement 1 heure/jour à faire de la médecine ? !!! (situation personnellement observée !)

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Réflexion en miroir sur des facteurs de causalité de la surcharge d’activité des urgences hospitalières

Par esprit d’équité, réfléchissons à certaines situations fréquemment rencontrées et qui vont augmenter la charge de travail aux urgences hospitalières :

- Comment un médecin peut-il gérer efficacement de manières médico-technique et médico-légale un patient s’aggravant ou non encore stabilisé au sein d’une clinique de soins de suite et de réadaptation (pourtant établissement de santé de moyen séjour), lorsque, en dehors du fait qu’il est le plus souvent d’astreinte et non pas de garde sur place, il se retrouve face aux situations suivantes : _— sur des soins de suite polyvalents il n’y a le plus souvent qu’un seul infirmier de garde (à partir de 19h00 et pour toute la nuit) pour un établissement de 60 à 100 lits, sachant que l’infirmier est le seul soignant habilité à administrer les traitements, _— parfois les habitudes de l’établissement font que les infirmiers ne prélèvent jamais les patients sauf urgence et donc perdent l’habitude (prélèvements sanguins faits par un intervenant extérieur du laboratoire de ville), _— parfois même les habitudes (+/- imposées) de l’établissement font qu’il est d’usage de ne jamais perfuser de patient ou garder un patient perfusé ! _— il y a de toute manière une impossibilité d’effectuer tout examen complémentaire (bilan sanguin ou autre, radiographie, échographie, …) sur place dans la clinique, contrairement aux hôpitaux médico-chirurgicaux, et d’ailleurs y compris la journée de semaine en dehors de bilans sanguins de base faits en laboratoires de ville et dont les résultats viendront tardivement au regard du fonctionnement de l’établissement.

- Que croyez-vous que peut ressentir un médecin généraliste libéral de ville (installé ou effecteur) lorsqu’il est déprécié devant des patients et leurs proches, même par un simple externe en médecine aux urgences hospitalières qui reproduit l’attitude de ses supérieurs médecins hospitaliers ?
Aisé de faire un diagnostic avec tous les moyens à disposition dans un hôpital MCO, et facile de convaincre un patient réfractaire lorsque l’on est en blouse blanche au sein d’un hôpital, mais bien plus dur pour un médecin seul en tenue civile dans son cabinet ou au domicile d’un patient (aussi compétent soit-il).
Le médecin généraliste traitant sera bien sûr informé de cet état de fait par le patient ou ses proches qui amplifieront les propos sous l’effet de leur ressenti, et en dehors des quelques cas où cela pouvait être justifié, croyez-vous qu’à l’avenir il sera bien disposé ne serait-ce qu’à téléphoner avant d’envoyer le patient ?

- Combien de médecins hospitaliers seraient prêts à se rendre seuls au fin fond d’une banlieue, surtout sensible et à certaines heures ?
lorsque l’on voit que des individus peuvent même venir armés pour se tirer dessus au sein même d’un service d’urgences d’un hôpital public (comme à Saint-Denis dans le département de la Seine-Saint-Denis),
ou tout simplement que d’autres patients jeunes ou d’âge mûr peuvent agresser verbalement puis physiquement des femmes infirmières ou médecins aux urgences (sur des urgences hospitalières publiques où je travaillais, je ne me souviens pas d’avoir vu beaucoup d’hommes aux alentours intervenir à ce moment-là, en dehors d’un brancardier et de moi-même) ?

- Comment croyez-vous qu’un médecin généraliste, assurant la permanence libérale de soins le soir voire la nuit dans une maison médicale de garde, pourra satisfaire un patient tant sur le plan somatique que psychique, sachant qu’il n’a aucune possibilité d’examen complémentaire et que la pharmacie de garde est très loin à pied ?
Croyez-vous que les patients avec de jeunes enfants, les patients âgés, et les patients résidant en zone sensible, vont s’y rendre ? Je me souviens d’une maison médicale de garde installée sur le parking d’un hôpital public (avec urgences polyvalentes) à proximité d’une cité où la délinquance et la criminalité régnaient, il fallait traverser cette cité pour venir et la pharmacie de garde se trouvait à l’autre bout de la ville !
Croyez-vous que tous les médecins a fortiori de sexe féminin, nombreux de nos jours, se sentiront suffisamment en sécurité pour y travailler, alors que même dans leur cabinet habituel ils peuvent se faire braquer ?
A ce propos, les médecins généralistes +/- urgentistes oeuvrant dans le cadre d’associations d’effecteurs libéraux ont souvent un minimum de matériel d’urgence avec eux dans la voiture, comme bouteille d’oxygène et autres, que n’ont pas les médecins des maisons médicales de garde voire des cabinets libéraux.

Aux différents facteurs sociétaux de causalité abordés dans la première partie de cet article, viennent s’ajouter un manque de moyens financiers pour simplement entretenir, mais aussi rénover et même développer les structures existantes d’urgences hospitalières et extra-hospitalières.

Comme on peut le constater dans d’autres domaines tels que le réseau ferré français, l’entretien et a fortiori la modernisation des structures existantes telles les SAMU et SMUR sont insuffisants ; cela peut aller d’un système informatique quelque peu ancien à des moyens aéroportés à étoffer sur tel territoire qui peuvent gêner un fonctionnement optimal (voir constatations rapportées lors de réunions nationales des SAMU-SMURs).

Comme on peut le constater dans d’autres domaines tels que le nombre de places installées à l’université insuffisant au regard des évolutions populationnelle (naissances enregistrées à l’état civil) et sociétale (nécessité d’une formation renforcée face à la modernisation), le développement de la réponse quantitative voire qualitative des services d’urgences avec leur plateau technique a-t’il été bien anticipé (la réponse est dans la question) ?

De manière étrange on considère encore que les urgences hospitalières sont une activité annexe et non principale des hôpitaux, et que la référence doit être basée sur le fonctionnement des services hospitaliers de spécialités d’organes, ce à quoi le manque d’effectifs surtout médicaux de certaines spécialités ne fait que renforcer cette attitude. Cela me fait penser aux scientifiques qui étaient certains avant l’avènement de la théorie du chaos que dans l’univers l’Ordre était la règle et le Chaos l’exception.

Faisant fi de l’évolution sociétale délétère, on s’étonne aussi à propos de l’augmentation d’activité des Centre 15 des SAMU (beaucoup plus téléphonique qu’interventionnelle) que de plus en plus de gens en réalité en situation d’isolement, soit par déficit socio-culturel et quelque peu « perdus » face à certaines situations, soit par éloignement socio-géographique et quelque peu « angoissés » à l’idée de s’aventurer hors voire dans leur territoire (comme simplement de traverser le périphérique pour des habitants de Seine-Saint-Denis), téléphonent au Centre 15 pour leur venir en aide lorsque confrontés à un problème sanitaire. Bien sûr les abus existent aussi, mais là encore il faut remettre les appels en situation contextuelle ...

Dans la continuité il faut malheureusement ajouter la logique actuelle médico-économique simpliste qui de plus intervient sur un terrain socio-éducatif dégradé et socio-culturel encore plus dégradé. Que penser par exemple de la situation suivante à laquelle j’ai dû remédier aux urgences pédiatriques un soir d’hiver vers minuit : une jeune femme caucasienne de 17 ans (parlant très bien le français bien que vivant en territoire prolétaire et migrant) consultait pour son nouveau-né de trois semaines affamé et déshydraté, car elle ignorait qu’il fallait augmenter les doses de lait en fonction du poids et de l’âge, ce qui ne lui avait pas été expliqué par les sages-femmes avant sa sortie de la maternité, mais non plus transmis par des femmes de sa famille. Les « responsables » politico-sanitaires diront qu’il faut économiser les journées d’hospitalisation en post-partum, personnellement je dirai qu’il n’y avait pas que les sages-femmes de cette maternité qui étaient « responsables » de cette situation mortellement dangereuse, mais aussi le directeur de la dite maternité et surtout les conseillers et décideurs institutionnels qui regardent la réalité du terrain d’un peu trop loin ...

Regardant dans une optique de médecine de santé publique (pas seulement de contrôle par la santé publique), à mon avis vision indispensable dans une république démocratique, les petites économies à court terme n’entrainent-elles pas de manière évidente d’énormes dépenses plus tard sans parler d’un minimum de problème éthique ?

13080717-Strasbourg

Nécessité d’une prise de conscience professionnelle sur les lacunes d’enseignement et attitudes délétères

Lorsqu’on lit un article publié en 2009 dans la Revue Médicale Suisse, on est saisi par sa résonnance avec la situation française de la médecine extra-hospitalière (en particulier en cabinets de ville et en hébergements médico-sociaux), et il y a là de quoi méditer sur notre responsabilité professionnelle commune à une situation délétère :

« La crainte d’une pléthore de médecins risquant d’induire une explosion des coûts de la santé a été à l’origine de décisions politiques visant à contrôler les effectifs des étudiants et des médecins en exercice … également la volonté politique de maîtriser le volume des prestations facturées à l’assurance maladie obligatoire … Depuis quelques années, les observateurs avisés du système de santé constatent une insuffisance de la relève médicale … en particulier la médecine de premier recours. L’insuffisance de la relève des médecins praticiens et la carence de couverture dans les zones excentrées sont souvent perçues comme conséquences des décisions prises pour limiter l’offre médicale. Cependant, elles sont aussi attribuées à l’organisation des études de médecine et au peu d’espace réservé à la médecine générale et interne générale …

Les médecins de premier recours constataient d’une façon critique et à juste titre que les études de médecine consistaient principalement à enseigner les connaissances médicales spécialisées ou hospitalières, qu’elles n’étaient qu’insuffisamment orientées sur les spécificités de leur spécialité et trop mal adaptées aux besoins de leur métier, pourtant pratiqué par près de la moitié des médecins suisses. Rejoignant le constat des médecins praticiens, une évaluation externe internationale effectuée à la Faculté de biologie et de médecine (FBM) de Lausanne a conclu au manque de confrontation des étudiants à la médecine de premier recours, aux dimensions communautaires de la médecine et à l’approche clinique du patient …

Le mot "généralisme" … est un terme qui désigne l’activité médicale basée sur la complémentarité entre l’expertise du médecin, la médecine fondée sur les preuves, l’épidémiologie clinique, la physio-pathologie et les valeurs du patient. Ses buts principaux sont de sensibiliser les étudiants à l’approche intégrative et multi-disciplinaire de la médecine, ainsi que de donner les bases théoriques et les outils de la gestion clinique de la poly-morbidité, de la complexité médicale, et de l’incertitude clinique.  »

Cependant, à la lecture d’un article publié en 2001 dans la Revue Médicale Suisse, on est attristé de la similitude avec la situation française des futurs médecins à qui la clinique médicale n’est plus vraiment enseignée car considérée à tort comme devenue inutile à l’ère de la technologie (même si ces médecins hospitalo-universitaires suisses n’ont pas osé pousser plus avant leur raisonnement sur l’insuffisance de performance clinique de leurs cardiologues, cela est bien mieux qu’il n’a été fait en France) :

« Le dépistage de valvulopathies significatives paraît malgré tout souvent à la portée du stéthoscope comme l’a démontré une récente analyse de 250 patients référés au cardiologue.

En effet, dans environ la moitié des cas l’auscultation du médecin de premier recours était qualitativement correcte, les difficultés principales provenant tout naturellement des situations plus complexes telles que les doubles valvulopathies, mais aussi les régurgitations aortiques isolées dont le souffle diastolique peut notoirement échapper à l’oreille peu entraînée.

Quant à l’appréciation quantitative, l’oreille expérimentée, justement, est néanmoins capable de distinguer de manière fiable entre un souffle organique nécessitant une investigation complémentaire et un souffle fonctionnel.

Ce dernier ne nécessite pas d’examen technique coûteux, ce qui permet de surcroît de pratiquer une médecine économique.

Les performances de l’auscultation peuvent enfin être améliorées par des manœuvres simples pratiquées au lit du malade, en particulier par l’auscultation dynamique...

Plus navrant encore sont les résultats de la deuxième partie de l’étude qui consistait en l’évaluation de la performance auscultatoire d’internes en cardiologie et en médecine interne ainsi que d’étudiants de troisième année ! …

Le médecin de premier recours devrait avant tout maîtriser le dépistage des valvulopathies significatives, les distinguer des souffles fonctionnels, améliorer la reconnaissance de situations graves et fréquentes telles que par exemple l’insuffisance cardiaque sévère et les valvulopathies aiguës comme la rupture de cordages mitraux ainsi que les endocardites à l’origine de régurgitations valvulaires bien difficiles à identifier.

Ses connaissances devront ensuite être suffisamment solides pour reconnaître une modification du status auscultatoire au fil du temps, dans le but de suivre de manière rationnelle un patient atteint de valvulopathie chronique qu’il adressera au cardiologue à bon escient et au bon moment ! ... ».

Références

Rapport de synthèse " L’impact des modes d’organisation sur la prise en charge du grand âge ", publié le 22 juillet 2011 par l’IGAS

Etude " Recours à l’hôpital des personnes âgées et Prise en charge à domicile – Recherche auprès de Services d’Aide à Domicile (SAD) et de Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) ", publiée le 22 février 2007 par la Fondation Nationale de Gérontologie (FNG)

Article sur la " typologie des établissements de soins de suite et de réadaptation ", publié le 03 février 2007 par Julien Jeanneau dans le supplément numéro 188 de la Revue " Perspectives Sanitaires & Sociales " de la Lettre de l’Observatoire Economique et Social de la FEHAP

Article sur l’enseignement clinique " Faut-il encore ausculter les patients et enseigner l’auscultation à l’ère de l’échocardiographie ? ", publié le 7 mars 2001 par le Dr Andres Jaussi (Policlinique Médicale Universitaire de Lausanne) dans la Revue Médicale Suisse

Article " Enseignement pré-gradué de la médecine ambulatoire à la PMU : quelques repères ", publié le 28 novembre 2009 par les Dr Julien Ombelli, Pr Jacques Cornuz, Pr Alain Pécoud, Pr Thomas Bischoff et Dr Raphael Bonvin, dans la Revue Médicale Suisse

Article précédent : Saturation des urgences - 1 : les fausses évidences

Photos : Inde (2005), Paris (2013), Strasbourg (2013) ©serge cannasse




     
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