Accueil  > Organisation des soins > Saturation des urgences - 3 : analyse à l’aune des dernières données
 
Organisation des soins
 
 
Saturation des urgences - 3 : analyse à l’aune des dernières données
octobre 2014, par Delléa Didier 

Deux grandes explications sont en général données à la saturation des urgences hospitalières : le public s’y adresse trop volontiers, pour des soins qui ne les réclament pas ; la permanence des soins est mal assurée en amont, notamment celle des généralistes. En se basant sur diverses études dont certaines un peu anciennes (relativement), Didier Delléa contestait ce qui lui apparaissait être des conclusions hâtives. Les données publiées récemment par la DREES confortent son analyse.

Le Dr Didier Delléa a été Médecin Référent Départemental (notamment : Thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, Thématique Urgences-SMUR-SAMU, Thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites, Domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés, Domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel).

Ses deux précédents articles sur les urgences parus dans les Carnets : Saturation des urgences - 1 : les fausses évidences, 2 : recours par défaut organisationnel.

Par-delà les abus de patients consommateurs, voire de médecins se défaussant sur l’hôpital – qui bien sûr existent, mais sont en réalité très minoritaires aux urgences hospitalières – et les comportements d’exigence et de remise en cause et pire d’agressivité, qui tous marquent très négativement les esprits des professionnels de santé, il faut cesser de se complaire dans des stéréotypes de pensée sur l’origine de la surcharge de travail dans les urgences hospitalières : ils ne rendent service à personne, ni aux patients, ni aux médecins et soignants, et empêchent de regarder la réalité des faits pour espérer dégager des solutions efficientes.

Dans la seconde partie, nous nous étions attachés d’abord à mettre en lumière les défauts organisationnels tant en Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) qu’en cliniques sanitaires de moyen séjour de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), concourant à une surcharge d’activité des urgences hospitalières. Ensuite nous avions dégagé les facteurs modifiables de causalités sur lesquels il est possible d’agir, contrairement aux facteurs intrinsèques d’évolution populationnelle.

Dans cette troisième partie, nous allons faire une mise au point sur ce qu’apportent réellement les résultats de la dernière enquête instantanée réalisée le 11 juin 2013 par la Direction des Etudes du Ministère de la Santé (DREES) sur l’activité durant 24 heures de 736 points d’accueil hospitaliers des urgences médico-chirurgicales de la France totalisant 52 018 passages, équivalant à la moyenne d’activité journalière de l’ensemble des structures d’urgences, bien sûr au regard des données accessibles correspondant aux réponses données qui n’ont pas été filtrées (essentiellement afin d’empêcher une éventuelle reconnaissance de patients par recoupement des données publiées par structures).

13100264-Paris

Recours aux urgences hospitalières non conseillés par un professionnel de santé ou de secours

Les recours dits « auto-référés » sont définis comme étant à l’initiative des patients ou de leurs proches (voire des deux), ainsi que suite à des conseils par d’autres personnes que des proches (policiers, gendarmes, patrons, instituteurs,...) qui étaient inclus dans cette rubrique dans les études précédentes même si ces recours ne sont pas vraiment auto-référés ; ils sont à différencier des recours aux urgences hospitalières suite à des conseils (voire plus) venant de professionnels de santé ou de secours (Médecin traitant, Autre médecin, Pharmacien, SAMU, Pompiers, Autres numéros d’appel).

Tout d’abord, le taux de patients auto-référés aux urgences hospitalières est similaire à celui précédemment relevé (58%) : dans l’article du 30 juillet 2014 de la DREES, il est affiché à 62% et un calcul à partir des données publiées par ailleurs le retrouve à 61,1% (soit 28 335,6 sur 46 372,4) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (4,3%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)], à comparer au taux de 38,9% de patients venus aux urgences suite à des conseils (voire plus) de professionnels de santé ou de secours.

A noter que, dans le questionnaire patient, il n’est jamais explicitement mentionné la possibilité d’avoir été conseillé de vive voix lors d’une intervention de policiers ou gendarmes (lors d’une agression, un accident divers ou une autre problématique), ou même d’avoir été emmené par ceux-ci en vue d’un recours aux urgences hospitalières. Il n’y a que la possibilité de cocher et préciser l’item « autres » dans la rubrique « Venue aux urgences dans d’autres circonstances » de la question « Pourquoi êtes-vous venu(e) aux urgences ? ».

Il est intéressant de mettre ceci en perspective avec le taux de recours « clairement décidé pour un motif médical » qui est à 83,1% sur l’ensemble des passages aux urgences (soit 38 174 sur 45 964) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (5,1%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

A noter que l’expression « clairement décidé pour un motif médical » est écrite telle quelle dans le rendu des données et définie par les médecins urgentistes.

Dans le questionnaire patient, les propositions de réponse à la question « Pourquoi êtes-vous venu(e) aux urgences ? » qui correspondent à une « Venue aux urgences clairement décidée pour un motif médical (plusieurs réponses possibles) sont : - victime d’un accident (vie quotidienne, sportif, travail, voie publique,...), - conseil d’un médecin, - je pensais que c’était grave, - je pensais que je devais être hospitalisé, - j’étais angoissé et je ne savais pas où aller ».

Il n’est pas inutile de regarder de plus près le taux de recours pour une « pathologie médicale non traumatique ou sans circonstance de survenue particulière » qui est de 60,4% (soit 27 628 sur 45 748) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (0,8%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (11,2%)].

Le taux de recours pour un « motif traumatologique » représente 36,9% de l’ensemble des passages (soit 17 270 sur 46 815) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (3,5%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

Ce taux est similaire aux 38% du total des patients précédemment mentionné(s) comme venant suite à un accident (et conduit sans doute aussi à un taux similaire aux 66,7% des patients auto-référés bien qu’aucune donnée publiée à ce jour ne permette de le savoir !).

Il peut être utile de mettre en parallèle le taux de recours pour « toute agression ou rixe sans usage d’arme à feu ou d’arme blanche, pour toute morsure ou piqûres multiples ou vénéneuses » à 1,8% (soit 802 sur 45 748) et le taux de recours pour d’ « autres circonstances de traumatismes » à 10,6% (soit 4 839 sur 45 748), car aucun item ne prévoyait une agression par arme blanche ou arme à feu ! [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (3,5%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

Précédemment, le taux de patients venus aux urgences hospitalières suite à une agression représentait presque deux tiers (61%) de 3% du total des passages et de 5,3% des patients auto-référés, qui venaient en réalité souvent sur les conseils de policiers, gendarmes ou pompiers, bien que considérés comme auto-référés.

Par ailleurs, parmi les autres circonstances de traumatismes se retrouvent les conséquences de pathologies médicales affichées comme diagnostic final (par exemple une chute suite à un malaise), tant pour les patients renvoyés dans leur lieu de vie que pour ceux hospitalisés.

Ceci dit, il est regrettable de ne pas avoir de données détaillées pour les patients auto-référés et pour ceux envoyés par un professionnel de santé ou de secours, afin d’avoir une juste représentation des motifs de recours soi-disant injustifiés à l’initiative des patients (ou de leurs proches voire collègues), mais nous reviendront plus loin sur l’étiquetage « injustifié et évitable » en raison d’un classement de l’état clinique du patient au niveau 1 (voire 2) selon la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU).

05050217-Saint-Louis

Responsabilité éventuelle d’un déficit médical en ville pour les patients vivant au domicile ou en établissements d’hébergement

On constate que le taux de patients pour lesquels « la venue aux urgences n’est pas un second choix par défaut » est de 77,7% (soit 35 725 sur 45 964) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (5,1%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)], et un taux de patients de seulement 22,3% pour lesquels « la venue aux urgences est un second choix par défaut » (10 239 sur 45 964).

Force est de constater que, tous âges confondus, le taux de patients arrivant aux urgences hospitalières entre 20h00 et 08h00 est de 26,1%, soit de 17,2% entre 20h00 et minuit et de 8,9% entre minuit et 08h00 (soit 13 574, 8 938 et 4 636 sur 52 018).

Maintenant regardons y de plus près quant à la répartition des venues vespérales et nocturnes par âges :
˗ entre 04h00 et 08h00, il n’y a pratiquement pas d’enfants et surtout des patients entre 15 et 65 ans,
˗ entre minuit et 04h00, il s’agit avant tout de patients entre 15 et 55 ans voire de jeunes enfants et des adultes mûrs,
˗ entre 20h00 et minuit, il s’agit avant tout de patients entre 15 et 55 ans, avec un pic pour les enfants,
˗ à partir de 16h00 jusque vers minuit, il y a une recrudescence des jeunes enfants et nourrissons.

Il est intéressant de mettre cette situation en perspective avec le taux de patients pour lesquels « la situation ayant conduit aux urgences a débuté le jour même » qui est de 55,1% (soit 25 810 sur 46 848) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (3,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

Pour cette rubrique d’une situation ayant débuté le jour même, il aurait été très intéressant d’avoir des données détaillées en fonction de l’âge des patients, car il semble évident que la venue aux urgences est très peu différée pour les nourrissons voire les jeunes enfants, un peu plus pour les plus grands ; en tout cas, tout médecin travaillant aux urgences hospitalières publiques (notamment pédiatriques) constate un profil différent des venues d’enfants après 17h00 puis après 22h00.

Le taux de patients ayant entrepris des démarches relatives à leur état de santé durant les dernières 24 heures est de 37,0% (soit 17 241 sur 46 604) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (3,9%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

Situation que l’on peut mettre en perspective avec : le taux de patients pour lesquels « la situation ayant conduit aux urgences a débuté quelques jours auparavant » qui est de 29,7% (soit 13 919 sur 46 848), et le taux de patients pour lesquels « la situation ayant conduit aux urgences a débuté la veille » qui est de 15,2% (soit 7 119 sur 46 848), soit en réunissant les deux situations un taux total de patients pour lesquels la situation n’a pas débuté le jour même de 44,9% [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (3,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

Concernant les motivations de ce choix, le taux de patients pour lesquels « la venue aux urgences a été clairement décidée pour l’accessibilité aux soins » était de 62,6% (soit 28 777 sur 45 964) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (5,1%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (6,5%)].

A noter que sous la rubrique de « la venue aux urgences a été clairement décidée pour l’accessibilité aux soins », on retrouve tant des motifs médicaux que des motifs socio-financiers : « - proximité des urgences, - j’avais besoin que mon problème de santé soit réglé rapidement, - c’est plus rapide d’attendre aux urgences que de chercher un médecin, - on peut y réaliser les examens complémentaires, - on peut y consulter un médecin spécialiste (pédiatre, ophtalmologue, cardiologue, …), - je peux être pris en charge en dehors des heures de travail, - pas besoin d’avancer d’argent ».

Concernant le lieu de vie habituel, le taux de patients venus aux urgences vivant habituellement dans un domicile privé est de 95,3% (soit 44 801 sur 47 029), soit seul 24,4%, soit non seul 70,9% (11 476 et 33 325 sur 47 029) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (5,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

Par contre, le taux de patients venus aux urgences vivant habituellement dans un établissement social ou médico-social ou sanitaire de long séjour est très faible à 2,9% (soit 1 367 sur 47 029) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (5,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

Ce dernier aspect peut paraitre étonnant au premier abord compte tenu des 18,2% de patients venus aux urgences hospitalières qui avaient 65 ans et plus (9 485 sur 52 018), mais il ne faut pas oublier que l’enquête a été réalisée un mardi qui n’est pas le jour le plus chargé pour ce qui est de l’envoi aux urgences des personnes âgées résidant dans divers établissements (en général il s’agit surtout du lundi et ensuite des samedi et dimanche).

La problématique d’un déficit médical en ville n’est pas seulement démographique, mais peut correspondre à un défaut d’accessibilité : soit financière par manque de médecins conventionnés en secteur 1, soit socio-éducative par manque de connaissance du système médical, soit socio-culturelle par incompréhension des médecins (état d’esprit « bourgeois » face à un patient issu d’un monde prolétaire ou ethnique).

Concernant la couverture maladie de base, le taux de patients bénéficiant du « régime de la Sécurité Sociale » est de 95,1% (44 215 sur 46 491) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (6,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

Le taux de patients bénéficiant de la « complémentaire santé (mutuelle, assurance, institution de prévoyance) » est de 77,1% et le taux de patients bénéficiant de la « CMU-C » est de 10,2% (soit 35 393 et 4 704 sur 45 926), soit au total 87,3% bénéficiant d’une complémentaire santé [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (7,5%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

En ce qui concerne les patients particulièrement défavorisés, le taux de patients bénéficiant de l’ « AME » est de 0,9%, le taux de patients n’ayant « aucun droit ouvert en France » de 1,5%, et le taux de patients étrangement « ne sachant pas leur situation vis-à-vis de l’assurance » est de 2,5%, qui ne doivent probablement pas avoir de couverture maladie de base pour la plupart, (soit respectivement : 412, 704 et 1 160 sur 46 491), ce qui représente quand même un total de 4,9% (2 276 sur 46 491) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (6,4%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

En ce qui concerne les patients relativement défavorisés, le taux de patients ne bénéficiant « pas d’assurance complémentaire au régime de Sécurité sociale » est de 6,9%, et le taux de patients étrangement « ne sachant pas leur situation vis-à-vis de l’assurance complémentaire » est de 5,8%, qui ne doivent probablement pas avoir de complémentaire santé pour la plupart (soit 3 188 et 2 643 sur 45 926) , ce qui représente quand même un total de 12,7% (5 831 sur 45 926) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (7,5%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

Concernant le statut socio-culturel des patients, le taux de recours aux urgences par des patients avec « aucun diplôme » et avec diplôme « niveau CAP-BEP » représente 60,4% des réponses (23 599 sur 39 090), auxquels on peut sans doute ajouter ceux n’ayant probablement pas de diplôme niveau baccalauréat ou plus les patients qui étrangement « ne savent pas leur situation vis-à-vis du diplôme », montant le total à 61,7% (24 973 sur 40 464) [une fois déduits du total des passages (52 018) le nombre de patients n’ayant pas renseigné la question (18,0%) et le nombre de patients non interrogés car question filtrée (4,2%)].

Cela est à mettre en perspective du taux de 58,2% parmi la « population non scolarisée de 15 ans ou plus... et diplôme le plus élevé » qui ont un diplôme inférieur au baccalauréat ou n’en n’ont pas du tout selon le dernier recensement de l’INSEE.

13120038-Paris

Problématique de jugement comme passages injustifiés à partir de la catégorisation selon une classification clinique

Au regard de la Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU), les responsables hospitaliers et politique et bien sûr les analystes administratifs considèrent que les recours aux urgences hospitalières classés dans la catégorie CCMU 1 (état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable avec abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser au service des urgences), voire parfois dans la catégorie CCMU 2 (état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser aux urgences) sont évitables et surtout injustifiés.

Premièrement, à la lecture des " Critères cliniques de gravité aux urgences " publiés par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), on ne peut que constater le caractère incertain d’une classification standardisée trop rapidement arrêtée, avec le jugement inapproprié qui en découle de « recours injustifiés aux urgences hospitalières » tant par les patients que par les médecins de ville et d’établissements, dont voici quelques extraits parlant :

- « les malades se présentent souvent dans les premières heures d’évolution de leur pathologie et la sémiologie des maladies graves aux urgences est quasi spécifique de cette spécialité [de médecine d’urgence] »,
- « un certain nombre de situations cliniques se caractérisent par le contraste entre une présentation clinique initiale parfaitement rassurante et une évolution péjorative dans un délai très court »,
- « Dans ces conditions et pour toutes ces raisons, les situations de détresse vitale vraies peuvent être paradoxalement mal appréciées par les équipes médicales travaillant aux urgences et le risque d’erreur important »,
- «  L’appréciation d’un signe isolé de gravité n’est de ce fait pas toujours aisée et l’évolution péjorative peut se faire dans les heures qui suivent la sortie du patient des urgences. C’est en particulier vrai pour les patients jeunes ne présentant pas de pathologie pré-existante et dont la réserve fonctionnelle de l’organisme est importante. »
- « Signes de gravité d’une insuffisance respiratoire aigüe : ... Les malades aux urgences consultent le plus souvent à un stade de sévérité souvent moindre et l’appréciation des signes de gravité moins aisée car ces signes sont souvent isolés et parfois trompeurs. »
- « Critères de gravité d’un abdomen douloureux : ... Il faut souligner la possibilité de formes faussement rassurantes en particulier chez les personnes âgées et les patients immuno-déprimés (notamment les patients sous corticoïdes) du fait de l’absence de signes d’irritations péritonéales patents même en présence de tableaux chirurgicaux graves (pneumo-péritoine en particulier). ».

Deuxièmement, à la lecture du Cahier des charges national pour l’informatisation des services d’urgences publié par la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), on constate que cette cotation selon la CCMU est à réaliser à l’arrivée du patient aux urgences à la fin de l’interrogatoire, du bilan des fonctions vitales et de l’examen clinique. Cependant l’examen clinique en question peut comprendre : une glycémie capillaire, une bandelette urinaire, un micro-hématocrite, un électrocardiogramme et une mesure de la saturation percutanée en oxygène.

Se pose donc le problème de la nécessité d’une dotation minimale en matériels médicaux et en certains médicaments des médecins en cabinets libéraux, en centres de santé et en maisons médicales de garde, voire malheureusement parfois aussi en établissements (pourtant médico-sociaux) d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et même pire dans certaines cliniques (pourtant sanitaires) de soins de suite et de réadaptation (SSR) [double déficit en matériels et médicaments malheureusement personnellement observée y compris en EHPAD et en SSR].

A la lecture de plusieurs études réalisées à différentes époques et sur différentes régions relatives à l’équipement des cabinets libéraux de médecine générale, on retrouve une grande variabilité du taux d’équipement et d’utilisation, habituellement plus élevés pour les ruraux que pour les citadins.

Selon une enquête réalisée auprès de 403 médecins généralistes de l’Ain (2001), on relevait un taux très élevé de 86% qui avaient un électrocardiographe, mais seulement 77% l’utilisaient souvent ou parfois.

Les taux d’équipement en électrocardiographe dans différentes études citées dans l’article étaient de : 49,2% en Loire-Atlantique (2000), 52% dans les Yvelines (1998), 58% en moyenne soit 50% des citadins et 65% des ruraux autour de Montpellier (1992).

Par ailleurs dans cette enquête, on notait un taux d’équipement de :
- 94% en débit-mètre de pointe (peak-flow), 77% en chambre d’inhalation,
- 60% en ballon d’insufflation (type ambu), 34% en bouteille d’oxygène,
- 84% en lecteur de glycémie, 87% en bandelettes urinaires,
- 98% en pèse-bébé, 88% en brassard enfant pour tensiomètre,...
- 66% en brassard adulte obèse pour tensiomètre,
- 53% en attelle, 40% en bandes de plâtre,
- 62% en nécessaire à perfusion.

Selon une étude réalisée en 2012 (avec suivi sur 10 mois jusqu’en 2013) sur 211 médecins généralistes autour d’Arras dans le Pas-de-Calais, on relevait initialement que seulement 19,4% (41 médecins) avaient un électrocardiographe dont guère plus d’un tiers 7,1% l’utilisaient, alors que 80,6% (170 médecins) n’en avaient pas.

Dans cette étude, les raisons de non-équipement en électrocardiographe étaient les suivantes :
- 25,81% en raison de la proximité d’un cardiologue,
- 19,35% par manque de formation,
- 19,35% par absence d’intérêt,
- 17,74% par manque de temps,
- 9,68% en raison d’un problème médico-légal,
- 8,06% en raison d’un problème de rémunération et de coût.

Dans cette étude, les raisons de non-utilisation par les médecins équipés en électrocardiographe étaient les suivantes :
- 44,12% par manque de temps,
- 29,41% en raison de la proximité d’un cardiologue,
- 17,65% en raison d’un problème pour l’interprétation,
- 5,88% en raison d’un problème avec l’appareil,
- 2,94% en raison d’un problème médico-légal.

Il faut remarquer que la proximité géographique d’un cardiologue est une situation faussement rassurante, car encore faut-il que le médecin généraliste (voire autre) ait déjà diagnostiqué une anomalie cardiaque justifiant le recours rapide à un cardiologue ou un urgentiste.

Prenons trois exemples : les troubles de conduction cardiaque (risque de passage en rythme cardiaque mortel) et les troubles de la repolarisation ou de la zone de transition ST (caractéristiques d’une souffrance cardiaque voire pire) ne sont pas directement perceptibles à l’auscultation, même s’ils peuvent être pressentis par l’interrogatoire.

Par ailleurs, concernant le problème de la qualité de l’auscultation et donc du dépistage, que les lecteurs veuillent bien se reporter au dernier paragraphe du deuxième de mes articles " Saturation des urgences - 2 : recours par défaut organisationnel ", dont j’ai moi-même fait l’expérience de la véracité des constatations [y compris chez les nourrissons que j’examinais comme Médecin Référent d’un Service Petite Enfance et qui étaient pourtant vus régulièrement par trois médecins en titre (généraliste, pédiatre, PMI)].

Se pose aussi le problème de la nécessaire formation à l’utilisation des dits dispositifs médicaux avec interprétation des données, ainsi qu’à l’utilisation adéquate de certains médicaments en particulier lors de décompensations diverses, des médecins en cabinets libéraux, en centres de santé et en maisons médicales de garde, voire malheureusement parfois aussi en établissements (pourtant médico-sociaux) d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et même pire dans certaines cliniques (pourtant sanitaires) de soins de suite et de réadaptation (SSR) [double carence relative aux matériels et médicaments malheureusement personnellement observée y compris en EHPAD et en SSR].

Dans l’étude réalisée en 2012 (avec suivi sur 10 mois jusqu’en 2013) sur 211 médecins généralistes autour d’Arras dans le Pas-de-Calais, un cardiologue a séparément interprété les tracés des 167 ECG et proposé une prise en charge à la lueur des données cliniques fournies pour les patients concernés.

L’interprétation séparée faite par un cardiologue permettait de constater que :
- l’interprétation était jugée correcte pour 77,25% des ECG, plus ou moins correcte pour 13,77% des ECG, et incorrecte pour 8,98% des ECG,
- une pondération des résultats en fonction du nombre d’ECG fournis par médecin aboutissait à une interprétation jugée correcte pour 55,25%, plus ou moins correcte pour 22,69%, et incorrecte pour 22,07%.

La proposition séparée de prise en charge faite par un cardiologue permettait de constater que :
- la prise en charge était jugée correcte pour 71,86% des patients, plus ou moins correcte pour 16,77% des patients, et incorrecte pour 11,38% des patients ;
- une pondération des résultats en fonction du nombre d’ECG fournis par médecin aboutissait à une prise en charge jugée correcte pour 56,91%, plus ou moins correcte pour 17,75%, et incorrecte pour 25,34%.

Dans cette étude, une pondération des résultats se justifiait compte-tenu du faible effectif de médecins équipés (41 médecins), de l’effectif encore plus faible de médecins utilisant l’appareil (15 médecins), et plus encore de la grande disparité d’ECG fournis par médecin, puisque seulement 6 médecins avaient fourni les 167 ECG dont l’un en avait fourni 135 et un autre 24 !

Une étude militaire réalisée entre 2009 et 2010 a recueilli 1 183 ECG réalisés à titre systématique sur des sujets asymptomatiques de 32 ans en moyenne au sein de 4 unités de l’Armée française, interprétés par 46 médecins généralistes militaires (dont 5 internes), puis ensuite relus avec évaluation de la prise en charge par un cardiologue, avec environ 10% des ECG tirés au sort afin de bénéficier d’une relecture en double aveugle par un cardiologue hospitalo-universitaire spécialisé en rythmologie.

Cette étude transversale militaire menée de manière rétrospective mettait en évidence que :
- 22 ECG soit 1,86% étaient jugés ininterprétables par le cardiologue alors que le médecin d’unité n’en relevait que 2 et avait alors donné une interprétation (pourtant impossible) pour 20 des dits ECG,
- 293 ECG présentaient des atypies dont 25 ECG présentaient une anomalie nécessitant un avis cardiologique,
- Le taux de concordance globale entre les interprétations du médecin d’unité et du cardiologue était bon à 72% (cependant encore insuffisant eu égard à la gravité potentielle),
- Le dépistage des anomalies par le médecin d’unité avait une très faible sensibilité à 31% et une très bonne spécificité à 99%,
- La valeur prédictive positive des demandes d’avis cardiologique par le médecin d’unité était de 64%.

On doit constater qu’un ensemble de divers facteurs concourent à orienter un bon nombre de patients vers les urgences hospitalières, sans pour autant qu’il s’agisse de recours injustifiés, en tout cas dans l’état actuel de l’organisation sanitaire depuis la formation médicale jusqu’aux conditions d’exercice, avec des problématiques socio-culturelles et socio-économiques très prégnantes de nos jours.

08060660-Paris

Motifs de recours aux urgences des patients non hospitalisés

A la lecture de l’article publié le 30 juillet 2014 par la DREES, force est de constater que le diagnostic principal qui est retenu à la sortie des urgences hospitalières pour les patients non hospitalisés est :
- dans 39,8% des cas, des « lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes »,
- dans 17,0% des cas, des « symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs »,
- ce qui déjà représente quand même 56,8% des diagnostics de sortie des patients non hospitalisés, les plus susceptibles d’être classés « évitables et injustifiés ».

Ceci montre bien l’importance des recours pour raisons accidentelles et traumatologiques déjà relevées dans les études précédentes, mais en plus la part non négligeable des recours motivés par des anomalies cliniques et biologiques, en dehors des autres divers diagnostics à faible pourcentage chacun.

Est-il réellement pertinent de se focaliser sur la durée des patients dans les urgences hospitalières, hors unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) habituellement rattachée au service d’urgence, pour évaluer la pertinence des recours (+/- auto-référés) à la lumière de la saturation progressive des structures d’urgences en particulier publiques ?

Ainsi pour les presque 40% des patients non hospitalisés venant pour des raisons externes de types « lésions traumatiques, empoisonnements,... », n’est-il pas raisonnable de penser d’une part, que le recours aux urgences s’impose puisqu’en ville les médecins ont rarement les moyens diagnostiques et encore moins thérapeutiques pour traiter ce genre de pathologies ? d’autre part, que la courte durée de présence aux urgences (par exemple : moins de 4 heures dans 89,3% des cas) vient au contraire à l’appui de la pertinence du recours aux urgences plutôt qu’à un médecin de ville ?

Cela est tout aussi valable pour les 17% de patients non hospitalisés venant pour des anomalies de types « symptômes, signes et résultats anormaux d’examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs ». Bien entendu, certains diront que les investigations auraient pu être différées, mais qu’ils relisent ce qu’écrivait la SFAR quant aux critères de gravité ; et si justement, même aux urgences, ces signes n’ont pu être classés ailleurs, cela veut bien dire qu’ils posaient un problème initial de diagnostic ; je ne veux pas dire pour autant qu’il faille toujours investiguer immédiatement au moindre symptôme.

A la lecture du graphique de l’article de la DREES sur le taux de recours aux urgences hospitalières en fonction du motif et de l’âge des patients, on distingue bien les 3 pics d’âge de recours annuel multiple :
- chez les jeunes enfants, pour des causes surtout traumatologiques, et chez les nourrissons (inférieurs à 3 ans), pour des causes avant tout respiratoires (hautes ou basses), puis digestives et enfin diverses,
- chez les jeunes adolescents, pour des causes avant tout traumatologiques,
- chez les plus de 75 ans, pour des causes avant tout cardio-vasculaires puis respiratoires (le plus souvent basses), les causes traumatologiques n’étant pas rares,
- ceci étant tout à fait similaire à ce que montraient les précédentes études.

La Cour des Comptes a publié récemment (septembre 2014) " La Sécurité Sociale : rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale ", dont le chapitre XII est intitulé « Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser », dont voici la mise en perspective de certains extraits choisis à l’aune du principe de réalité.

1er point : « Après avoir doublé de 1990 à 2001, passant de 7 à 14 millions de passages, la fréquentation des urgences hospitalières s’est encore accrue de près de 30 % depuis cette date pour atteindre en 2012 les 18,4 millions de passages. En 2012, les services d’urgence ont accueilli 10,6 millions de patients dont le quart l’a été plus d’une fois dans l’année... Dans tous les cas, la progression la plus forte porte sur les passages non suivis d’hospitalisation (14,4 millions en 2012). En 2012, 4 millions de personnes ont été hospitalisées à la suite d’un passage aux urgences... L’augmentation de fréquentation des urgences depuis une dizaine d’années ne peut être attribuée ni à la seule croissance démographique (+ 7 % de 2001 à 2012), ni uniquement au vieillissement de la population.  »

Pour ce qui est de ce point et de la participation du facteur démographique populationnel, j’invite le lecteur à se reporter au premier de mes articles " Saturation des urgences - 1 : les fausses évidences " où j’écrivais notamment :

« Enfin, en 2011 il n’y avait que 11,6 millions de personnes prises en charge aux urgences de la France entière pour 18,5 millions de passages, soit le quart des patients qui l’avaient été plus de 1 fois dans l’année ...

A présent, mettons en perspective cette activité au regard de l’évolution de la population française qui de 1996 à 2011 passait de 59,5 à 65 millions d’habitants, soit une augmentation de 9,2%, avec conjointement :
- Une population des plus de 65 ans qui passait de 10,47 à 12,35 millions (de 17,6% à 19% du total de la population), soit une augmentation de 18% en nombre.
- Surtout une population des plus de 75 ans qui passait de 4,82 à 7,02 millions (de 8,1% à 10,8% du total de la population) ; soit une augmentation de 45,6% en nombre !
- Un nombre de naissances par an qui passait de 764 028 en 1996, à 832 799 en 2010, et 823 394 en 2011, soit une augmentation de 7,8% en 2011 avec un pic à 9% en 2010, induisant une augmentation significative du nombre d’enfants en bas âge.
 »

2ème point : « L’hypothèse, fréquemment avancée, d’un recours accru aux urgences des personnes fragilisées par une situation de précarité financière apparaît à relativiser. La proportion de bénéficiaires de la CMU-c parmi les patients est proche de celle observée en population générale (7%). Une minorité de passages concerne les bénéficiaires de l’aide médicale d’État (1%) ; 1 % des personnes prises en charge n’ont cependant aucun droit ouvert à l’assurance maladie en France.  »

J’invite le lecteur à relire ce que j’écris ci-dessus dans cet article, notamment : « En ce qui concerne les patients particulièrement défavorisés, le taux de patients bénéficiant de l’ « AME » est de 0,9%, le taux des patients n’ayant « aucun droit ouvert en France » de 1,5%, et le taux de patients étrangement « ne sachant pas leur situation vis-à-vis de l’assurance » est de 2,5%, qui ne doivent probablement pas avoir de couverture maladie de base pour la plupart,... ce qui représente quand même un total de 4,9%...

En ce qui concerne les patients relativement défavorisés, le taux de patients ne bénéficiant « pas d’assurance complémentaire au régime de Sécurité sociale » est de 6,9%, et le taux de patients étrangement « ne sachant pas leur situation vis-à-vis de l’assurance complémentaire » est de 5,8%, qui ne doivent probablement pas avoir de complémentaire santé pour la plupart... ce qui représente quand même un total de 12,7% ...  »

Il ne faut pas oublier que l’étude 2013 réalisée par la DREES ne porte que sur une durée de 24 heures le 11 juin 2013 et donne donc un instantané, mais ne dispense pas d’un rendu sérieux sur le nombre de recours aux urgences sur l’ensemble de l’année de certains sous-groupes de patients, en particulier les personnes âgées et les nourrissons, mais aussi les patients (ou leurs parents) en situation précaire, a fortiori lors de la période hivernale où il y a recrudescence de pathologies (de plus diffusant aux proches sous le même toit).

3ème point : « La Direction Générale de l’Offre de Soins ne dispose pas de chiffres consolidés sur l’évolution des effectifs des services d’urgences. La DREES ne retrace pour sa part l’évolution des effectifs que pour environ 60 % d’entre eux. De 2001 à 2011 (dernière année disponible), ces derniers ont connu, sur ce champ partiel, une augmentation constante des effectifs médicaux (qui passent de 2 200 à 3 800), marquée par une croissance de la part des médecins à temps partiel. Les effectifs équivalent temps plein infirmiers passent de 6 400 à 10 000 sur la même période.

Les problèmes de personnel, notamment médical, sont pourtant souvent cités parmi les causes de dysfonctionnement malgré les renforcements apportés par le plan urgences 2004-2008. La médecine d’urgence est en effet, avec l’anesthésie et la radiologie, une des spécialités les plus concernées par les difficultés de recrutement et les vacances de postes : en 2012, selon le centre national de la gestion hospitalière, les vacances statutaires concernaient dans cette discipline 20,7 % des postes de praticien hospitalier à temps partiel et 43,1 % de ceux de praticien hospitalier à temps plein. Ces difficultés de recrutement sont constatées notamment dans des hôpitaux de petite et moyenne taille, qui sont contraints de recourir à l’intérim médical, solution à la fois coûteuse et peu satisfaisante sur le plan de la qualité des soins.  »

Ce point n’est pas négligeable dans l’effet de saturation des urgences hospitalières, car à trop vouloir trouver des solutions faciles extérieures, les responsables et analystes de tous bords ont souvent tendance à oublier de regarder les problématiques internes aux services.

Un mémoire de Master 2 en épidémiologie sur le " Profil clinique et Evolution des patients dits non urgents dans [les structures d’urgence de] la région de Midi-Pyrénées ", soutenu en septembre 2013 à l’Université de Toulouse, retrouvait pour les patients de 15 ans et plus que :
- La part des cas en CCMU 1 a globalement peu augmenté entre 2002 et 2011, passant de 12,8% à 13,5% avec un pic à 15,7% en 2007 ;
- La part des cas en CCMU 1, à évolution différentielle selon le type de structure, a augmenté entre 2002 et 2011 dans les CHU passant de 9,1% à 11,7%, dans les CH passant de 14,2% à 15,6%, mais a diminué dans les cliniques passant de 12,5% à 10,8% ;
- La composante majeure responsable de l’augmentation de la part des cas en CCMU 1 est l’augmentation des recours pour urgences médico-chirurgicales, passant de 62,6% en 2004 à 72,4% en 2011 ;
- Le diagnostic principal majoritaire des cas en CCMU 1 correspond aux pathologies médico-chirurgicales à 48,3%, avec une augmentation de cette part de 69% entre 2002 et 2011 ;
- La part des cas en CCMU 1 est plus importante le lundi et beaucoup plus les samedi et dimanche qu’en milieu de semaine ;
- Dans la majeure partie des départements, plus de la moitié des cas de CCMU 1 étaient reçus durant les jours et heures de non-ouverture des cabinets médicaux de ville.

Concernant cette dernière constatation, il faut noter que les cabinets libéraux de médecine générale sont le plus souvent fermés les matins du lundi au vendredi puisque les médecins généralistes effectuent des visites à domicile, certes nécessaires mais consommatrices de temps avec donc moins de patients vus.

12110908-Paris

Conclusion

Les dernières données disponibles ne remettent nullement en cause les résultats des précédentes études ainsi que l’analyse personnelle que j’en avais faite, à condition qu’on observe lucidement ces dits résultats à la lumière des différentes composantes et interactions et qu’on ne se complaise pas dans les stéréotypes de pensée en vigueur.

Certaines études focales ou régionales viennent même sérieusement affiner la mise en perspective sous différents angles voire pour certaines évolutions d’activité, en particulier pour les pratiques médicales ambulatoires et les recours classés en CCMU 1 voire CCMU 2, et j’en ai profité pour développer certains aspects concourant à la saturation des urgences hospitalières.

Il est regrettable que des données détaillées spécifiques des patients dits auto-référés ne soient pas disponibles dans la dernière enquête nationale, et surtout que de nombreuses informations manquent dans les données actuellement disponibles en raison de questions non renseignées, mais surtout de patients non interrogés en raison de questions filtrées (de manière supposée protéger certains patients), dont le taux d’absence de renseignement direct peut atteindre les 63%, 75% et même 94% des 52 018 passages aux urgences pour certaines questions !

Références

Résultats de l’Enquête instantanée sur 24 heures réalisée le 11 juin 2013 par la Direction des Etudes du Ministère de la Santé (DREES), sur l’activité durant 24 heures de 736 points d’accueil hospitaliers des urgences médico-chirurgicales de la France métropolitaine totalisant 52 018 passages

" Urgences : la moitié des patients restent moins de deux heures, hormis ceux maintenus en observation " publié le 30 juillet 2014 par Bénédicte Boisguérin et Hélène Valdelièvre dans la série Etudes et Résultats numéro 889 de la Direction des Etudes du Ministère de la Santé (DREES).

" Cahier des charges National pour l’informatisation des services d’urgences " publié le 14 juin 2005 par la Société Francophone/Française de Médecine d’Urgence (SFMU), comprenant notamment la Classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU).

" Critères cliniques de gravité aux urgences " publié en 2006 par la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR - auteurs : J.-C. Allo, Y.-E. Claessens, J.-F. Dhainaut ; Service d’accueil des urgences, Groupe Hospitalier Universitaire Cochin, Université de Paris 5)

" Utilisation de l’électrocardiogramme en médecine générale : indications, interprétation et conduite tenue - Etude portant sur 211 médecins généralistes de l’Arrageois, Pas-de-Calais. " Thèse de Doctorat en Médecine soutenue le 16 avril 2014 par le Dr Pierre Ducrot au sein de la Faculté de Médecine Henri Warembourg - Université de Lille 2 Droit et santé.

" L’équipement du cabinet médical " Article publié en 2003 par le Professeur-Associé Marie-France Le Goazou de la Faculté de Médecine de Lyon dans la Revue Exercer [basé sur l’enquête réalisée par le Dr Florence Tournoux pour sa thèse de Doctorat en médecine soutenue en 2001 à l’Université de Lyon sur " Le matériel du cabinet médical du médecin généraliste et son utilisation. Enquête auprès des médecins généralistes du département de l’Ain. "].

" Recherche d’épidémiologie clinique, Discipline : Epidémiologie, Mention : Santé Publique, dont le thème est " Profil clinique et évolution des patients dits non urgents dans la région de Midi-Pyrénées" ". Mémoire de fin de stage pour l’obtention du diplôme de Master 2, soutenu le 06 septembre 2013 par Mayeni Camara au sein de l’Université Pau Sabatier de Toulouse 3.

" Interprétation de l'électrocardiogramme du sujet asymptomatique par le médecin généraliste militaire : une évaluation des pratiques professionnelles " Article publié le 06 mars 2014 dans la Revue " Médecine et Armées " par Dr B. NICOLAS (interne des hôpitaux des armées, Service cardiologie), Pr Ph. PAULE (Médecin en chef, Praticien, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, Service de cardiologie), Dr N.-Ch. ROCHE (Médecin des armées, Service cardiologie), Dr L. PAPILLAULT des CHARBONNERIES (Médecin en chef, Antenne du Centre médical des armées), et Pr J.-C. DEHARO (Professeur des universités, Service de rythmologie).

" La Sécurité Sociale : rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale ", publié le 16 septembre 2014 par la Cour des Comptes (avec « Chapitre XII : Les urgences hospitalières : une fréquentation croissante, une articulation avec la médecine de ville à repenser »).

Photos : Paris, 2005, 2008, 2012, 2013 ©serge cannasse

en grand format : ici




     
Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste ville (ambulatoire) urgences
     
Imprimer cet article

1 Message

  • Merci de cette analyse interessante. Il y aurait beaucoup à dire sur les conditions de réalisation de l’étude de la DREES et donc qur la qualité des réponses. Sur la classification CCMU, en pratique elle n’est réalisée qu’à la fin de la prise en charge, à la sortie du patient. Il s’agit donc d’une classification a posteriori et non a priori donc de peu d’aide pour savoir si le patient est mal orienté. La classification de gravité faite par l’IOA est, à min avis plus proche de ce qu’on recherche quantà l’orientation initiale du patient.

    Voir en ligne : http://saturg.blogspot.fr/2014/06/d...

 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
• Inventer et produire un médicament...
• Déserts médicaux : un problème de définition...
• Pour des maisons de naissance hospitalières...
• Vers des réseaux de soins agréés par les mutuelles ?...
• Merci de ne pas téléphoner pendant l’intervention...
• Dossier médical informatisé : pas toujours économe …...
• La médecine des 4P : prédiction, personnalisation, préemption, participation...
• Améliorer la santé : une question de méthode...
• Maisons de santé : mode d’emploi...
• Centres de santé : plus que jamais modernes ...
• Quand c’est le patient qui ordonne …...
• Alzheimer : mille euros par mois à la charge de la famille...
• Évaluation par les patients : imparfaite, mais utile...
• Etats-Unis : un institut pour financer des études cliniques comparatives...
• Un antidiabétique trop bien toléré...
• TIC santé : c’est l’infirmier qui est efficace ...
• Des essais cliniques indépendants des labos, mais pas de la bureaucracie...
• Grippe AH1N1 : une question de vocabulaire...
• Sécurité des vaccins anti H1N1 : les contrats permettent ils aux labos de se défausser sur les pouvoirs publics ?...
• L’observation locale en santé : du diagnostic au pilotage de la politique de santé publique...
• Un appel de la SFSP en faveur d’un département "Prévention et promotion de la santé" des ARS...
• L’accès aux soins des plus démunis...
• H1N1 : un essai grandeur nature...
• Le tourisme dentaire séduit de plus en plus de Français...
• Comité technique des vaccinations : experts et conflits d’intérêts...
• Hôpital 2012 : grandeur et décadence...
• Un rhinocéros à l’hôpital...
• La satisfaction des infirmières, indicateur du fonctionnement de l’hôpital...
• Poisson d’avril : l’INPES n’a pas le sens de l’humour...
• La Caisse d’Assurance maladie de l’Yonne organise l’arrestation d’un « sans-papiers »...
• Regroupements hospitaliers : de l’histoire déjà ancienne...
• Comment l’industrie a étouffé les résultats d’un essai clinique...
• Le suivi électronique de son diabète par le patient...
• Le Parlement refuse de mettre au jour les conflits d’intérêts...
• Quand la chimiothérapie tue...
• La qualité des soins dépend elle de leur quantité ?...
• Les lacunes du projet de loi HSPT selon le CISS...
• Données personnelles de santé : le CISS râle...
• Que penser du suivi infirmier après traitement pour cancer du sein ?...
• Livre blanc de l’Association des petites villes de France sur les hôpitaux de proximité...
• Abus des psychotropes : généralistes coupables ?...
• Accès aux spécialistes : quel changement depuis la réforme de 2004 ?...
• Refus de soin : le médecin peut porter plainte !...
• Une introduction à la future loi Santé Patients Territoires...
• DMP : l’avis du Conseil national de l’Ordre des médecins...
• L’avenir de l’industrie pharmaceutique française vu par le président du LEEM...
• Prescription, consommation et fiscalité des médicaments : le rapport de la MECSS...
• L’avenir de l’industrie pharmaceutique française et de ses emplois : une étude publiée par le LEEM...
• L’avenir de l’hôpital passe par la médecine générale...
• DMP : omission partagée du pragmatisme...
• La médecine fondée sur le management...
•  La montée en puissance des CHSCT...
• Opposition du Cisme à la gouvernance de la médecine du travail par la Cnamts...
• L’Ordre des médecins et l’Académie nationale de médecine à la pointe du progrès administratif...
• Dossier pharmaceutique : premier bilan satisfaisant...
• Carte Vitale 2 : le dernier polar de Claude Frémont...
• " La réforme des systèmes de santé " : mise à jour d’un Que sais-je ? indispensable...
• RNV3P : pas un robot, mais un réseau exemplaire de santé au travail...
• Le poids de l’industrie pharmaceutique dans l’information des médecins sur les médicaments...
• Centres de santé et développement des communautés...
• Agences régionales de santé : historique et analyse par Claude Frémont...
• Rapport sur la création des Agences régionales de santé (ARS)...
• CHSCT et prévention des risques au travail...
• Pénurie d’infirmiers libéraux : une note (non publiée) de l’IGAS...
• Médecine du travail : sous contrôle patronal ?...
• Accompagnement des patients, éducation thérapeutique, etc : mettre de l’ordre...
• Sophia : accompagnement des patients diabétiques...
• Rapport IGAS sur l’observance : un précision sur les sources...
• Prise en charge de la santé mentale en France...
• Crise de l’industrie pharmaceutique : le point de vue du Président de Sanofi-Aventis...
• Observance : une des réponses aux difficultés de l’industrie pharmaceutique...
• Retour sur le DMP : masquage des données, ou de la réalité ?...
• Éducation thérapeutique : une définition...
• Accompagnement des malades : les propositions du LEEM...
• Dépistage néonatal de maladies incurabes : un problème éthique majeur...
• Médicaments et recherche : comment innover ?...
• Médicaments et publicité : une mise au point de l’AFSSAPS...
• Parcours de soins : un " premier bilan positif " original...
• Le livre noir de la santé : vraiment noir...
• Affaire Metagenex : ça se corse...
• Affaire Metagenex : exposé des motifs...
• Responsables de pôles : au charbon sans pelle...
• Vallencien et les Ibode...
• Un rapport du Sénat sur les agences de sécurité sanitaire : un besoin de cohérence...
• Un bilan calamiteux de la recherche biomédicale française...
• Recherche en sciences du vivant : une méthode d’évaluation des équipes redoutablement efficace...
• Pour une médecine des adolescents...
• Maisons de naissance : le ministère dit non aux expérimentations...
• La prise en charge des enfants en médecine générale...
• Les systèmes de signalement des événements indésirables en médecine...
• Historique des remboursements : ni DP, ni DMP...
• La commission pour les relations entre hôpital et usagers...
• Un entretien avec Yann Bourgueil...
• Les jeux vidéo pour la recherche médicale...
• La concurrence entre les associations est de plus en plus vive....
• Mise au point de Jean-Jacques Fraslin...
• Une " consultation officinale " problématique ....
• L’association " Élus, Santé Publique & Territoires "...
• Lancement de Avisante : l’évaluation de la qualité des soins par les patients et les usagers...
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être