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Saturation des urgences - 1 : les fausses évidences
avril 2014, par Delléa Didier 

Deux grandes explications sont en général données à la saturation des urgences hospitalières : le public s’y adresse trop volontiers, pour des soins qui ne les réclament pas ; la permanence des soins est mal assurée en amont, notamment celle des généralistes. Or l’examen des données disponibles, donc certaines sont malheureusement anciennes, ne conforte pas ce qui apparait comme une opinion de praticiens confrontés à des difficultés bien réelles, mais qui ont d’autres origines. Un article ardu, mais éclairant du Dr Delléa.

Le Dr Didier Delléa a été Médecin Référent Départemental (notamment : Thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, Thématique Urgences-SMUR-SAMU, Thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites , Domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés , Domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel).

Dans un article publié en janvier 2014 dans le journal Les Echos, Vincent Collen pose la question « Pourquoi compte-t-on toujours plus de patients dans les services d’urgences des hôpitaux ? » Pour y répondre, il reprend les principales explications apportées par la Direction des Etudes du Ministère de la Santé (DREES), tirées d’interrogatoires d’une centaine de professionnels des urgences (médicaux et administratifs), depuis la grande ruralité jusqu’à la grande agglomération. Dans l’attente de la publication des résultats de la dernière enquête nationale 2013 sur l’activité des structures d’urgences hospitalières, également conduite par la DREES et dont seules quelques données ont été publiées, les explications à cette augmentation d’activité sont dans la droite ligne des réponses habituellement données.

On y apprend ainsi sans surprise « qu’une bonne part des personnes qui affluent aux urgences ne devraient dans l’idéal pas s’y rendre », principalement par manque de disponibilité des médecins généralistes ou des pédiatres de ville. Sont également mentionnés « le manque d’anticipation » de l’état de santé des personnes âgées, de plus en plus nombreuses du fait du vieillissement de la population, ainsi que l’insuffisance du nombre de médecins dans les maisons de retraite. Enfin, il est aussi incriminé dans les gros hôpitaux le faible taux de lits disponibles dans les autres services hospitaliers, ce qui contribuerait à encombrer les services hospitaliers d’urgences et les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD), en particulier avec des patients âgés.

Pourtant, une vision analytique de travaux publiés sur les urgences hospitalières et ambulatoires, croisés avec des données populationnelles, conduit à infléchir sérieusement les certitudes largement répandues parmi les professionnels, les experts et les décideurs, sur une imputabilité étant majoritairement le fait de comportements inappropriés des patients et médecins libéraux.

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Caractéristiques de l’augmentation d’activité des urgences hospitalières

Dans le Dossier thématique " Urgences & demandes de prise en charge en urgence : Quelle prise en charge ? " publié dans le numéro 52 de septembre 2005 de la Revue " Actualité et Dossier en Santé Publique " (ADSP) du Haut Comité de la Santé Publique (HCSP), on constate les particularités suivantes :

− Le nombre annuel de patients venant dans les services d’urgences de métropole française était passé de 10 millions en 1996 à 14 millions en 2003, soit une augmentation de 40%.

− L’augmentation d’activité des services d’urgences était en moyenne de 5,8 % par an entre 1996 et 1999, de 4,5 % par an entre 1999 et 2002, puis de 3% entre 2002 et 2003, cette évolution marquant un relatif ralentissement de l’augmentation.

− La croissance de l’activité des services d’urgences est plus marquée dans le secteur privé, au sein duquel l’activité a augmenté de 40 % depuis l’an 2000, essentiellement dans les cliniques privées sous Objectif Quantifié National (OQN), faisant passer leur part de prise en charge des urgences de 6% en 2000 à 10% en 2003.

− Pour les patients de plus de 70 ans, le secteur privé est moins souvent sollicité au niveau des urgences, et la traumatologie devient nettement minoritaire.

Dans le Dossier dressant un panorama " Les urgences hospitalières, qu’en sait-on " publié le 7 janvier 2014 par la DREES, on retrouve les données suivantes :

− Le nombre annuel de passages aux urgences hospitalières de la France entière était de 13,6 millions en 2001, de 14 millions en 2003 soit une augmentation de 29%, et de 18,5 millions en 2011 soit une augmentation de 36%.

− Sur la période 2001-2011 l’augmentation d’activité des services d’urgences n’était pas homogène : supérieure à 04% pour 23% d’entre eux, entre 2,5% et 04% pour 23%, entre 1% et 2,5% pour 30% et inférieure à 1% pour 23%.

− Selon le territoire d’implantation et le statut des établissement de santé les hébergeant, l’augmentation d’activité des services d’urgences était variable sur cette même période ; ainsi elle était supérieure à 4% pour : 43% dans le privé à but lucratif, 32% dans le privé à but non lucratif, et 17% dans le public.

− Enfin, en 2011 il n’y avait que 11,6 millions de personnes prises en charge aux urgences de la France entière pour 18,5 millions de passages, soit le quart des patients qui l’avaient été plus de 1 fois dans l’année.

A présent, mettons en perspective cette activité au regard de l’évolution de la population française qui de 1996 à 2011 passait de 59,5 à 65 millions d’habitants, soit une augmentation de 9,2%, avec conjointement :

− Une population des plus de 65 ans qui passait de 10,47 à 12,35 millions (de 17,6% à 19% du total de la population), soit une augmentation de 18% en nombre.

− Surtout une population des plus de 75 ans qui passait de 4,82 à 7,02 millions (de 8,1% à 10,8% du total de la population) ; soit une augmentation de 45,6% en nombre !

− Un nombre de naissances par an qui passait de 764 028 en 1996, à 832 799 en 2010, et 823 394 en 2011, soit une augmentation de 7,8% en 2011 avec un pic à 9% en 2010, induisant une augmentation significative du nombre d’enfants en bas âge.

Ainsi, l’augmentation de l’activité des urgences hospitalières s’est particulièrement accrue durant les vingt dernières années, d’où une prise de conscience collective de la problématique. Cependant, d’une part, elle a globalement vu sa vitesse de progression diminuer, et surtout d’autre part, elle va de pair avec une forte croissance de la population avec une évolution de la pyramide des âges, en particulier relative aux personnes âgées qui se retrouvent plusieurs fois par an aux urgences hospitalières, ainsi que relative aux jeunes enfants moins importante, mais significative en terme d’activité, en particulier hivernale.

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Caractéristiques des recours aux urgences hospitalières à l’initiative des patients

A partir des résultats de l’enquête nationale publiée en 2003 par la DREES, il est intéressant de regarder de plus près les motifs réels de « recours dit auto-référés », c’est-à-dire à l’initiative des patients ou de leurs proches, et d’évaluer ainsi la pertinence du jugement des médecins urgentistes et des responsables politiques les qualifiant de non justifiés ou les classant vulgairement comme relevant de la « bobo-logie ».

Sont exclus de ce focus les patients non auto-référés, c’est-à-dire 42% du total des patients venus aux urgences hospitalières, soit : les 19% de patients à qui on n’a pas demandé leur avis, les 16% de patients envoyés aux urgences par leur médecin traitant, les 7% de patients venus aux urgences sur l’avis d’un médecin qui ne les suit pas régulièrement (souvent pour un motif non traumatologique).

38% du total des patients, soit 66,7% des auto-référés, venaient suite à un accident, donc pour un problème traumatologique voire médical à l’origine : − les médecins de ville ne sont pas du tout formés à la traumatologie, sauf sur les lieux de sports d’hiver compte tenu de l’importance quotidienne de ces pathologies ; − en ville cela prend un à plusieurs jours pour obtenir des radiographies ; de plus il faut savoir les prescrire (clichés particuliers) et les interpréter (surtout chez les jeunes enfants), ainsi qu’avoir des manipulateurs qui savent les réaliser ; − les médecins de ville n’ont pas le matériel d’immobilisation (plâtre, résine,...), sauf sur les lieux de sports d’hiver et pendant la saison touristique, car ils ne savent pas bien les poser ; de plus, les plâtres se périment rapidement en quelques mois et il faut donc en consommer suffisamment ; − parmi ces 38% de patients, les 2/3 avaient nécessité un acte diagnostique et 47% un acte thérapeutique ; pour les autres il fallait de toute façon être capable de faire une bonne évaluation traumatologique.

16% du total des patients, soit 28% des auto-référés, venaient suite à un problème somatique non traumatologique, avec les caractéristiques suivantes : − 26% d’entre eux étaient des enfants de moins de 6 ans, 18% des enfants entre 1 et 6 ans et 8% des enfants de moins de 1 an ;
à ce propos, les deux principaux types d’infections chez les jeunes enfants sont respiratoires, hautes et basses (pneumonies), puis urinaires, presque toujours hautes (pyélonéphrites), avec des séquelles qui apparaissent rapidement suite au germe et plus encore à l’inflammation engendrée (qui perdurera longtemps après guérison) et touchent des viscères non pleinement développés (à différencier du grossissement ultérieur des organes) ; − 38% d’entre eux avaient déjà un traitement en cours sans amélioration constatée, posant donc un possible problème de confiance ou de limite perçue de compétence du médecin traitant ; − 43% d’entre eux venaient pour un problème de santé déjà rencontré et apparemment pas bien réglé par le médecin de ville (traitant ou épisodique), et pour 16% d’entre eux le problème de santé perdurait depuis plus de deux jours ; − 61% d’entre eux avaient le sentiment d’un problème grave, même s’ils pouvaient se tromper ; − 41% d’entre eux arrivaient tardivement aux urgences entre 19h00 et 07h00.

3% du total des patients, soit 5,3% des auto-référés, venaient le plus souvent (dans 61% des cas) suite à une agression, et en réalité étaient souvent envoyés par la police ou la gendarmerie ou les pompiers, même s’ils disaient être venus à leur initiative ; ainsi : − 42% d’entre eux avaient besoin d’une attestation médicale, avec donc un problème d’évaluation médico-légale (en particulier traumatologique) ; − 17% d‘entre eux n’avaient aucune couverture maladie, auxquels il faut ajouter 5% qui n’avaient pas répondu à cette question et n’en avaient probablement pas non plus ; − 4% d’entre eux venaient pour un problème d’addiction(s), difficilement gérées par les médecins traitants, 3% d’entre eux pour une tentative de suicide avec un risque de récidive et la nécessité d’une évaluation spécialisée.

Il en découle que ce qui peut être perçu comme un motif infondé de recours aux urgences hospitalières à l’initiative du patient ne l’est plus du tout une fois remis en situation contextuelle.

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Responsabilité éventuelle des médecins généralistes de ville

Les médecins traitants de ville ont-ils vraiment une grande part de responsabilité dans la surcharge des urgences hospitalières, surtout à certaines heures et pour certains patients ?

Il existe tout d’abord un réel déficit démographique en médecins de ville (essentiellement libéraux) généralistes et pédiatres dans certains départements et certaines villes, mais pire encore au regard des besoins de la population territoriale. Par exemple : il y a une densité par habitant supérieure de 44% de médecins généralistes et de 12% de pédiatres en Pyrénées-Atlantiques par rapport à la Seine-Saint-Denis, qui est pourtant le 2ème département le plus peuplé avec une population beaucoup plus prolétaire et surtout migrante.

De plus, les pédiatres libéraux ne font que très peu de visites au domicile qui ne représentent que 1,4% de leur activité en 2002 contre 17% pour les médecins généralistes libéraux, d’après les numéros 8 de décembre 2002 et 10 de février 2003 du Point de conjoncture de la CNAMTS sur " Des tendances de fond aux mouvements de court terme ". Or il peut être difficile pour un parent de se déplacer avec un enfant malade et ses éventuels frères et sœurs, surtout dans certaines zones (y compris en banlieue parisienne) au regard du faible réseau de transports en commun, voire selon le climat (par exemple : devoir attendre durant 20-30 mn un bus dehors dans le vent et le froid juste à côté d’un hôpital avec ses différentes urgences (polyvalentes adultes, pédiatriques, gynéco-obstétricales).

Pourtant, à partir de l’étude publiée en 2007 par la DREES sur la " Genèse des recours urgents ou non programmés à la médecine générale ", regardons la réalité de l’activité ambulatoire : « Une grande partie de la demande de soins « en urgence » est prise en charge par la médecine générale de ville : en 2004, on estimait à 35 millions le nombre de recours urgents ou non programmés à la médecine générale de ville pendant que les services d’urgences des hôpitaux enregistraient 14 millions de passages. »

Attardons nous maintenant sur l’activité des médecins généralistes de ville durant les week-ends, à partir du Point de conjoncture n°3 de juillet 2002 de la CNAMTS (et dans le Point de conjoncture n°20 de décembre 2003 récapitulatif) :

« En moyenne, 50 000 médecins généralistes ont une activité libérale du lundi au samedi. Durant le week-end, les médecins généralistes actifs exercent, pour l’essentiel, le samedi matin. Environ 37 000 médecins généralistes libéraux ont ainsi facturé au régime général 315 000 consultations chaque samedi du mois de mars 2001. Ils ont ainsi fait chacun en moyenne un peu plus de 8 consultations ces jours-là, ce qui correspond à pratiquement un mi-temps pour une profession qui réalise en moyenne un peu plus de quinze actes par jour du lundi au samedi. Au mois de mars 2002, les généralistes actifs le samedi étaient plus nombreux : un peu plus de 38 000 … Le dimanche, le nombre de généralistes actifs est réduit, et le nombre des actes qu’ils effectuent l’est encore plus. On peut estimer qu’en moyenne 10 000 généralistes libéraux ont exercé une activité professionnelle les dimanches de mars 2001. En mars 2002, ces effectifs paraissent plus faibles : à peine 7 000. Cette forte baisse peut être temporaire et liée aux mouvements professionnels qui se sont produits au premier trimestre, mais elle peut aussi être la conséquence d’une modification plus profonde des pratiques médicales et d’une désaffection à l’égard du travail durant le week-end … Quoi qu’il en soit, le dimanche, l’activité de chacun de ces médecins est faible : environ cinq actes, un peu plus en 2001, un peu moins en 2002. En 2001 comme en 2002, les généralistes qui travaillent le dimanche ont également travaillé le samedi, c’est du moins le cas pour plus de 90 % d’entre eux. »

Attardons nous désormais sur la part d’activité relative aux enfants en bas âge, à partir du Point de conjoncture n°7 de novembre 2002 publié le 20 novembre 2002 par la CNAMTS, plus particulièrement sur « La consommation de soins des enfants de moins de trois ans » :

« Au mois de novembre 2001, environ 2,5 millions de contacts de ce type [avec la médecine libérale] ont mis en présence un professionnel de santé exerçant en milieu libéral (médecin ou auxiliaire médical) et un enfant de moins de 3 ans couvert par le régime général. Près de 40 % de ces recours au secteur libéral concernaient un bébé de moins d’un an et 35 % un bébé âgé de 1 à 2 ans.
On peut estimer que sur l’année, chaque enfant de moins de 3 ans a été vu au moins une dizaine de fois par un médecin libéral (généraliste ou pédiatre). Il ne s’agit évidemment que d’une moyenne.
Les consultations des professionnels de santé libéraux ont surtout lieu le lundi (120 000 contacts en moyenne) et le vendredi (près de 100 000), elles passent de 95 000 à 90 000 du mardi au jeudi.
Avec 63 000 contacts en moyenne, le samedi correspond aux deux tiers d’une journée normale. Le dimanche avec seulement 20 000 recours à un professionnel libéral est visiblement consacré à des actes qui ne peuvent être différés.
Quel que soit le jour de la semaine, la part des soins dispensés à des bébés de moins de 1 an est relativement stable, le samedi étant cependant le jour de la semaine où cette part devient un peu moins importante …
 »

« En novembre 2001, 53 % des recours au secteur libéral concernent un omnipraticien, 20 % un pédiatre, 18 % un kinésithérapeute, les autres contacts se distribuant surtout entre le radiologue, le laboratoire, le dermatologue, l’ORL, l’ophtalmologue et l’infirmier.
Du fait des bronchiolites..., cette structure se déforme un peu en décembre. En effet, la part des soins réalisés par un kinésithérapeute atteint alors 26 %, celle des omnipraticiens reste à peu près stable, mais les pédiatres semblent un peu moins présents.
20 000 à 30 000 omnipraticiens traitent chaque jour des enfants en bas âge : ils en soignent alors en moyenne 02 par jour, jusqu’au samedi. Le dimanche, où ils sont moins nombreux à exercer, ils en soignent individuellement davantage. Les pédiatres, bien sûr, voient chaque jour beaucoup plus d’enfants de moins de trois ans : de 5 (le dimanche) à 10 (le lundi) …
 »

« Avant l’âge de 1 an, les actes médicaux réalisés le dimanche et les jours fériés sont plus souvent le fait des kinésithérapeutes que des médecins généralistes. Cette tendance se renverse ensuite …  ».

A partir de ces constatations, il est difficile de dire que la problématique de surcharge des urgences hospitalières est véritablement imputable à un manque d’activité des médecins généralistes libéraux.

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Un mal-être des médecins généralistes de ville

Concernant les déterminants du burn-out des médecins généralistes libéraux, deux enquêtes réalisées par l’Association " Paroles de Professionnels " et menées en 2012-2013 par l’Institut BVA sur des médecins champ-ardennais retrouvaient que :

« Dans 98% des interviews, le médecin convient que l’écoute est un élément déterminant de sa relation avec le patient associé à sa disponibilité. Cependant, 99% d’entre eux citent au moins une caractéristique d’un patient épuisant : « Exigeant sur le traitement et les horaires – pose plein de questions – anxieux – hypochondriaque – insatisfait chronique … » ».

« Le patient, de son côté, a augmenté ses exigences. Plus expert dans sa pathologie qu’hier, plus en demande d’examen, plus en questionnement sur le diagnostic et le traitement, il souhaite aussi recevoir des conseils, une aide psychologique, une aide sociale... Des demandes qui semblent disproportionnées par rapport au métier même du médecin qui de surcroît n’y a pas été formé. Pour autant, ce dernier pense qu’il peut satisfaire toutes ces demandes. »

« Cette distorsion entre le niveau d’exigence du patient et la capacité du médecin à y répondre est la source d’épuisement dans la relation patient/médecin. La gestion de cette situation est un élément clef pour ré-équilibrer le niveau d’exigence des uns et de réponse des autres dans la cadre de la consultation … »

Concernant les comportements des patients très mal ressentis par les médecins généralistes de ville, l’enquête sur les " Recours urgents et non programmés à la médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles " publiée le 17 mars 2008 par la DREES exposait :

« Un patient sur six juge excessive l’attente de la visite du médecin ou dans sa salle d’attente. À titre de comparaison, c’était le cas d’un patient sur trois dans les services d’urgences hospitalières …

Sans pouvoir estimer le temps réel d’attente, il semble que le contexte joue un rôle prépondérant sur l’opinion que s’en font les patients. C’est la nuit que ce délai est jugé le moins satisfaisant, et cela même lorsqu’il s’agit d’une consultation au cabinet du médecin, ce qui est toutefois rare : un quart des patients ayant recouru de nuit à un généraliste ont estimé que l’attente avait été excessive …

De même, un patient sur cinq qui n’a pas pris rendez-vous ou qui a attendu chez lui estime avoir attendu trop longtemps, contre un sur dix en cas de rendez-vous.  »

Les nouvelles caractéristiques de la relation entre médecin généraliste et patients sont précisées par l’étude sur " Le rôle et la place du médecin généraliste en France ", réalisée à la demande de l’Académie Nationale de Médecine et du Sénat et publiée le 4 novembre 2008 par l’Institut BVA, qui retrouvait :

« Des relations qui ont fortement évolué dernièrement, l‘apparition d’Internet constituant un des déclencheurs : des MG qui font fassent à un double phénomène. D’une part, les patients sont de plus en plus experts et possèdent eux-aussi une certaine connaissance médicale = 31% des français ont déjà fait des recherches sur Internet ou dans de la documentation médicale avant ou après avoir eu le diagnostic d’un médecin pour s’assurer de celui-ci. D’autre part, la figure du médecin a évolué, il est désormais accessible et peut subir la contradiction = 24% des français ont déjà contesté le diagnostic ou le traitement que lui avait fourni son médecin... »

« Une désacralisation de la parole médicale qui est jugée salvatrice et enrichissante pour toutes les parties, les patients comme les médecins... Pour tous les médecins interrogés, il est désormais indispensable d’user de pédagogie, de transparence et de sincérité avec les patients... »

« Pour autant, en dehors de ce phénomène, des MG qui ont l’impression de se diriger vers une relation de prestation de service où le médecin répond à un besoin circonscrit et ponctuel alors même qu’ils aspirent à une médecine holistique et préventive = un phénomène principalement urbain, mais les médecins de zones rurales en connaissent les premiers symptômes. »

« Les généralistes estiment que les conditions de réception des patients ne sont pas optimales (attente des patients, durée limitée des consultations) et leur salle d’attente sont souvent pleines. Cette surcharge est extrêmement stressante par le rythme de travail qu’elle impose mais surtout s’avère très frustrante d’un point de vue personnel.  »

Ce ressenti des médecins généralistes libéraux, première ligne des soins primaires habituels et d’urgence, témoigne de l’évolution sociétale avec des patients plus informés et surtout plus exigeants, qui regardent de plus en plus le médecin généraliste traitant anciennement « médecin de famille » comme un technicien de la médecine. Cette évolution est malheureusement accentuée par le fait que les médecins de ville en particulier polyvalents (généralistes mais aussi pédiatres) se retrouvent trop souvent désarmés face à des patients sur-informés, mais mal informés, auxquels ils ne savent pas quelle explication claire et pertinente donner faute de formation médicale intelligente (comme sur les vaccinations par exemple).

A ce propos, il serait sans doute opportun de faire un aparté sur l’usage délétère d’aujourd’hui, faussement respectueux, de vouloir attribuer le titre d’expert aux patients : − La pratique de la médecine impose une collaboration entre médecin et patient, a fortiori lorsque ce dernier est atteint d’une pathologie chronique voire grave, et il est même parfois nécessaire de briser les incompréhensions voire tabous auxquels même le médecin peut être assujetti (l’infection au VIH en a été une superbe démonstration). Cependant cela ne confère nullement au patient la qualification d’expert, même sur la maladie dont il est atteint et face à un médecin non hyper-spécialiste de la dite pathologie. − Le savoir, la compréhension et la prise de conscience sont trois choses très différentes que beaucoup confondent à tort, ainsi par exemple : réciter par cœur un livre de médecine ne fait pas de vous un médecin, comme réciter par cœur une encyclopédie ne fait pas de vous un philosophe. − La sur-information actuelle des individus nuit souvent beaucoup plus à leur juste appréciation des problématiques que le manque d’informations ; même les plus intelligents des diplômés doivent savoir trier les informations pertinentes sur lesquelles s’attarder et à retenir et ne pas obscurcir leur esprit avec des connaissances sans pertinence.

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Causalités de la surcharge d’activité des urgences hospitalières

L’augmentation de l’activité depuis une vingtaine d’années des Urgences hospitalières et des Centres 15 des SAMU est indéniable, même si leur vitesse de progression a diminué ces dernières années. Adoptant une vue d’ensemble il est aussi indiscutable que des facteurs populationnels et sociétaux sont majoritairement responsables de cette évolution qui, faute d’une juste perception, n’a pas été prévue et accompagnée voire prévenue par les décideurs à tous les niveaux.

Voici quelques facteurs qui ont participé à cette augmentation du recours aux services hospitaliers d’urgences et aux centre 15 des SAMU :

- Une expansion démographique de la population avec une évolution de la pyramide des âges, et ses répercussions obligées sur la consommation médicale, en particulier relative aux personnes âgées mais aussi aux nourrissons.

- Une évolution sociétale liée aux outils informatifs à la disposition des patients, entrainant une inquiétude accentuée par l’information mais aussi par les scandales sanitaires et la perte de confiance induite dans les institutions, les experts et les professionnels.

- Une maturation du comportement de citoyens-patients plus conscients des réalités d’un monde rétréci à l’échelle d’interactions mondiales avec leurs dangers (pandémie, …), mais tout simplement plus sensibles à leurs droits individuels en l’occurrence à la santé.

- Les médecins font aussi les frais de ne pas avoir su évoluer vers un enseignement intelligent et moderne de la médecine (non exclusivement récitatif et à la vision globale du patient), en préservant le fondement clinique de la médecine et la base subjective de la relation médecin-patient.

- Il ne faut pas oublier l’intellectualisme délétère à la française empêchant la construction d’un sain partenariat ville-hôpital, conduisant à expulser les médecins polyvalents des hôpitaux pour n’y garder que les spécialistes de systèmes (entre les années 1984 et 2000), et dénigrant les « simples » médecins polyvalents généralistes ou autres pas assez « techniciens » (cela me rappelle la situation dans l’enseignement du peu de considération pour les métiers manuels).

- Comment, bien sûr, ne pas citer le manque de prospective dans le développement des infra-structures sanitaires, y compris en court séjour médico-chirurgical jusqu’aux SAMU-SMUR, pire encore en moyen séjour de soins de suite et de réadaptation (SSR) qui n’ont rien à voir avec de la convalescence et les établissements médico-sociaux, et encore moins aujourd’hui depuis les effets de la tarification à l’activité sur les hôpitaux. La vision trop répandue des établissements SSR est fallacieuse sur le plan de la prise en charge sanitaire déjà en raison d’un problème d’inadéquation de la tarification et donc d’exigence de moyens, le raisonnement médico-économique devant être basé sur une vision de santé publique et non pas à très court terme.

A ces facteurs de niveau national, il faut ajouter des facteurs plus locaux tels que l’inadaptation de l’organisation des urgences hospitalières aux flux d’activité :

- Durant le premier pic d’affluence vers 11h00 à 14h00, les effectifs de tous les professionnels sont réduits pour cause de déjeuner à tour de rôle.

- Durant le deuxième pic d’affluence vers 17h00 à 21h00, l’équipe de jour va laisser la place à l’équipe de garde bien moins nombreuse à partir de 18h30-19h00 ; il n’y a pas si longtemps on passait de trois médecins à un seul et de trois internes à un seul pour gérer tous les dossiers en suspens, les patients non encore vus et les nouveaux arrivés.

- Depuis l’instauration des horaires décalés pour médecins et internes qui améliore la situation, le reste du plateau technique ne suit pas forcément le soir (analyses biologiques, imageries médicales, chirurgie, anesthésie, …).

- De manière étrange on considère encore que les urgences hospitalières sont une activité annexe et non principale et que la référence doit être basée sur le fonctionnement des services hospitaliers de spécialités de systèmes, et le manque d’effectifs surtout médicaux de certaines spécialités ne fait que renforcer cette attitude.

A ce point de la discussion et au regard de l’évolution populationnelle et sociétale, une question essentielle se pose aux responsables en particuliers politiques et gouvernementaux : quel avenir voulons-nous pour notre société française et sa population et sommes-nous prêts à nous donner les moyens qu’un pays moderne et social nécessite ?

Dans la seconde partie de cet article, je m’attacherai d’abord à mettre en lumière les défauts organisationnels tant en Etablissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) qu’en cliniques sanitaires de moyen séjour de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), concourant à une surcharge d’activité des urgences hospitalières, puis je dégagerai les facteurs modifiables de causalités sur lesquels il est possible d’agir directement contrairement aux facteurs intrinsèques d’évolution populationnelle.

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REFERENCES

—  Eléments de méthodologie (questionnaires,...) de l’ " Enquête nationale sur les structures des urgences hospitalières, juin 2013 " publiés le 15 janvier 2014 par la DREES

—  " Enquête qualitative préalable à la définition d’une enquête nationale sur les urgences hospitalières " publiée le 27 mars 2013 dans Document de travail, Série Études et Recherche n° 125, mars 2013, par la DREES

—  Dossier dressant un Panorama des établissements de santé en 2013 " Les urgences hospitalières, qu’en sait-on ? " publié le 07 janvier 2014 par la DREES (Albert Vuagnat)

—  Enquête nationale (3 004 patients inclus sur 150 services d’urgences) " Motifs et trajectoires de recours aux urgences hospitalières " publiée le 04 février 2003 dans Etudes et résultats n° 215 de janvier 2003 par la DREES

—  Enquête nationale (3 000 patients inclus sur 150 services d’urgences) " Les usagers des urgences : Premiers résultats d’une enquête nationale – Version corrigée " publiée le 23 mai 2003 dans Etudes et résultats n° 212 de janvier 2003 par la DREES

—  Enquête régionale (350 patients inclus sur 04 services d’urgences) " Les patients auto-référés dans les services hospitaliers d’urgences : Motifs de recours et comportements de consommation de soins " réalisée en 2003-2004 et publiée en 2005 dans la Revue " Pratiques et Organisation des Soins " (fusionnée depuis 2013 avec la Revue " Santé Publique " de la Société Française de Santé Publique) de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)

—  " Hôpital : pourquoi les urgences sont saturées " publié le 13 janvier 2014 par Vincent Collen dans le journal Les Echos

—  Communiqué de presse relatif aux résultats de deux enquêtes réalisées par l’Association " Paroles de Professionnels " et menées en 2012-2013 par l’Institut BVA afin d’identifier les déterminants du burn-out des médecins champ-ardennais, dont un résumé des résultats a été publié le 06 septembre 2013 par GSK

—  Etude sur " Le rôle et la place du médecin généraliste en France " réalisée à la demande de l’Académie Nationale de Médecine et du Sénat et publiée le 04 novembre 2008 par l’Institut BVA

—  Etude sur la " Genèse des recours urgents ou non programmés à la médecine générale " publiée le 07 novembre 2007 dans Etudes et résultats n° 607 par la DREES

—  Etude sur les " Recours urgents et non programmés à la médecine générale de ville : satisfaction des patients et suites éventuelles " publiée le 17 mars 2008 dans Etudes et Résultats n° 625 par la DREES

—  Etude sur les " Recours aux médecins urgentistes de ville " publiée le 12 novembre 2007 dans Etudes et Résultats n° 480 par la DREES

—  Point de conjoncture n°20 de décembre 2003 sur les " Résumés des principaux sujets abordés depuis mai 2002 " publié le 19 décembre 2003 par la CNAMTS

—  Point de conjoncture n°10 de février 2003 sur les " Tendances de fond aux mouvements de court terme " publié le 20 février 2003 par la CNAMTS

—  Point de conjoncture n°08 de décembre 2002 sur " Des tendances de fond aux mouvements de court terme " publié le 19 décembre2002 par la CNAMTS

—  Point de conjoncture n°07 de novembre 2002 sur " Des tendances de fond aux mouvements de court terme " publié le 20 novembre 2002 par la CNAMTS

—  Point de conjoncture n°03 de juillet 2002 sur " Des tendances de fond aux mouvements de court terme " publié le 17 juillet 2002 par la CNAMTS

—  Démographie de la France : Population par sexe et groupes d'âges quinquennaux, France hors Mayotte, au 1er janvier 2014, avec Tableau Excel de la série longue depuis 1981, publiée par l’INSEE - (tableau)

—  Démographie de la France : Évolution des naissances, de la natalité et de la part des naissances hors mariage, avec Tableau Excel de la série longue depuis 1981, publiée par l’INSEE

Article suivant : Saturation des urgences – 2 : recours par défaut organisationnel

Photos : Berlin (2003), Diamante (Italie, 2012), Grenade (2013), Udine (2013), Diamante (2012), Lucques (2009), Inde (2008) ©serge cannasse




     
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  • Les données récentes de la DREES

    4 août 2014 11:21, par serge cannasse

    Études et Résultats n°889, juillet 2014. Résumé :

    " La prise en charge aux urgences dure moins de deux heures pour la moitié des patients, hormis ceux ayant séjourné en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) dont le passage est plus long. Ces résultats sont issus de l’enquête nationale menée auprès des 52 000 patients qui se sont présentés dans les 736 points d’accueils des urgences de la France métropolitaine et des DOM, le 11 juin 2013.

    Dans six cas sur dix, la venue dans un service d’urgences résulte de l’initiative du patient ou du conseil d’un proche. Les patients arrivent pour les deux tiers de leur domicile et se rendent majoritairement aux urgences par leurs propres moyens. Ils sont moins souvent transportés par les sapeurs-pompiers ou par une ambulance.

    Le recours aux urgences est plus élevé pour les nourrissons et les personnes âgées de 75 ans ou plus, avec des motifs de recours plus variés que pour les autres classes d’âges. Les lésions traumatiques constituent toujours la principale cause de venue aux urgences (36 % des patients) et sont à l’origine de sept passages sur dix pour les 10-14 ans. Après un passage aux urgences, les trois quarts des patients rentrent chez eux et 20 % sont hospitalisés."

 
     
   
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