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Prescription des antibiotiques : poursuivre l’effort
 
Schlemmer Benoit
mai 2008, par serge cannasse 

Depuis 2002, au terme de cinq ans du programme conduit par l’Assurance maladie, la consommation d’antibiotiques a reculé de 23,4 %, résultat très proche de l’objectif initial fixé à 25 %. Président du comité de suivi du plan gouvernemental pour préserver l’efficacité des antibiotiques, le Pr Benoit Schlemmer revient sur les raisons d’un succès et sur la nécessité de poursuivre l’effort : la France reste le deuxième pays européen le plus consommateur de ces médicaments, dont l’efficacité doit être absolument préservée.

Quel bilan tirez vous des résultats présentés par l’Assurance maladie pour sa campagne « antibiotiques » ?

Il n’est pas douteux que le plan soit un succès. Les résultats obtenus sont spectaculaires en médecine de ville, pour laquelle nous disposons des meilleurs outils de suivi, grâce aux données de l’Assurance maladie, très investie dans la campagne. Pour l’hôpital, les données vont dans le même sens, mais elles sont moins précises. Il ne s’agit certes pas des mêmes malades, mais il semble qu’il y a encore beaucoup à faire en termes qualitatifs.

C’est le plus facile qui a été fait : nous partions d’un usage manifestement exagéré des antibiotiques. Depuis le lancement du plan, nous savons que nous nous sommes engagés dans un travail sur le long terme.

Les professionnels de santé ont donc joué le jeu ?

Oui, mais nous les avons dérangés. Il a fallu les convaincre que leur usage des antibiotiques était excessif et désordonné, alors qu’il leur apparaissait comme simple. En effet, ils n’en voyaient pas les conséquences néfastes, parce qu’elles sont plus visibles à l’échelon collectif qu’au niveau individuel : dans l’immense majorité des cas, il n’y a aucun préjudice visible pour le patient (ou son médecin) à prendre un antibiotique même s’il n’en a pas besoin. Il a fallu les informer des données épidémiologiques sur les infections banales et les aider à résister aux pressions de leurs patients, dont les croyances sur les antibiotiques étaient bien ancrées.

D’où les campagnes d’information auprès du grand public (spots télé, site internet, etc). Il a fallu convaincre les Français que les antibiotiques ne sont pas des médicaments de confort, pour traiter la fièvre ou la douleur. Il ne faut pas non plus perdre de vue que les infections font partie de la vie. Les tout-petits en particulier construisent leur immunité en passant par toute une série d’infections banales. Le problème n’est pas que médical, il est culturel : les Français croient au médicament. Pour eux, un acte médical doit s’accompagner d’une prescription. Le risque de ce type de campagne est qu’ils refusent les antibiotiques quand ils en ont besoin au nom de tout ce qu’ils ont entendu ! D’où l’inflexion du message : « les antibiotiques quand vous en avez besoin. »

Vous avez déclaré que les TDR (test de diagnostic rapide) sont sous-utilisés par les médecins.

Ils n’ont pas d’hostilité de principe. Leur argument est le manque de temps. Je sais que ça n’est pas toujours facile pour eux, mais je ne peux pas accepter cet argument : ils se sont engagés à assurer la meilleure qualité des soins. Ça prend parfois du temps. Je ne vois pas comment on peut prendre en charge un nourrisson sans le déshabiller et l’examiner.

Il faut absolument promouvoir les TDR. L’Assurance maladie se félicite d’en avoir distribué 8 millions en cinq ans. Mais il y a dix millions d’angines par an ! Il faut qu’elle renforce sa politique de distribution des tests. Il faut également développer d’autres tests, comme celui de la grippe, dont certains existent mais ne sont pas encore facilement utilisables en routine.

Certains avancent des arguments de sécurité pour prescrire des antibiotiques, sur des terrains fragiles.

Ils se rassurent et rassurent leurs patients à bon compte. A titre préventif, les antibiotiques ne servent à rien, au contraire : il est vraisemblable qu’en cas de survenue d’une surinfection, elle soit plus souvent due à une bactérie résistante.

Il y a des problématiques spécifiques à certains terrains : certains enfants fragiles, les nourrissons qui font des otites à répétition, les personnes âgées ayant des pathologies chroniques. Pour ces dernières, il y a effectivement le problème des institutions d’accueil, réalisant des milieux fermés, dans lesquels la prévalence des infections à bactéries résistantes est catastrophique. L’usage inapproprié des antibiotiques y est probablement élevé, parce que la densité médicale y est faible et que leurs populations ont été longtemps sous-évaluées dans les essais cliniques.

Toutes ces situations font l’objet de recommandations. Il faut prendre le temps de les lire attentivement.

On les accuse souvent d’être difficilement lisibles.

Oui, parce qu’elles sont précises. Mais les médecins ne sont pas des officiers de santé. Ils n’ont pas à s’occuper que de symptomes. Leur rôle est de les décortiquer pour arriver à un diagnostic. C’est ce qui justifie leurs dix ans d’études.

Nous faisons un métier compliqué, pour lequel il faut des connaissances, des compétences et surtout de la rigueur et de l’attention. La formation initiale a progressé grâce aux efforts des responsables enseignants. Mais le retard de notre pays pour la formation continue est un scandale. Je suis pour un système obligatoire, effectif, avec suivi et évaluation, dans lequel les médecins se soumettent tous les cinq ans à un programme de formation sur les sujets importants, comme la prise en charge des infections banales. Il faut également développer l’éducation thérapeutique des patients. Nous avons là aussi des années de retard.

Etes vous en faveur des visites « confraternelles » de médecins conseils de l’Assurance maladie chez les médecins surprescripteurs ?

Actuellement, la formation des médecins sur les médicaments passe essentiellement par l’information diffusée par les visiteurs médicaux de l’industrie pharmaceutique. De la part de celle-ci, c’est normal. Je trouve naturel que le payeur, c’est-à-dire l’Assurance maladie, investisse dans une « contre-visite » ou dans un système d’information des praticiens indépendant de l’industrie. Sans elle, le programme antibiotique n’aurait pas eu l’impact qu’il a eu. Elle avait tout intérêt à le faire : en investissant quelques dizaines de millions d’euros, elle en a récupéré plus de huit cent millions.

Mais il faut dissocier l’objectif de santé publique et l’objectif comptable. Même si le plan pour le bon usage des antibiotiques devait coûter de l’argent au lieu d’en rapporter, il faudrait le faire. Il est regrettable que le payeur soit le promoteur de la campagne, parce que cela introduit une confusion entre les deux objectifs, entre la qualité des soins et la maîtrise comptable. Un antibiotique prescrit dans une situation où il est inutile reste néfaste, même s’il est un générique. Je crains qu’il y ait une confusion des messages. C’est pour cela que je souhaite que l’HAS ait un rôle plus actif dans la formation des professionnels et l’INPES dans celle du public.

Vous avez déclaré que la lutte contre la résistance aux antibiotiques n’est pas qu’une question de prescription, mais aussi d’hygiène.

Oui, parce que la prise en charge de certaines pathologies lourdes s’effectue de plus en plus en ambulatoire, avec passages à l’hôpital, où les malades peuvent acquérir des bactéries résistantes qu’ils transportent en ville. Il y a également des données épidémiologiques auxquelles on n’a pas suffisamment prêté attention. Par exemple, les parents d’enfants en bas âge ont une plus forte probabilité de transporter des pneumocoques résistants dans leur gorge que des adultes sans enfant.

Le nouveau programme insiste sur l’éducation des assistantes maternelles.

La France est un des pays qui a le système collectif de garde des enfants le plus développé : les crèches. L’Assurance maladie a développé un programme très utile en direction de leurs professionnels. Mais de nombreux nourrissons sont gardés par des assistantes maternelles, qui doivent donc elles aussi être éduquées au bon usage des antibiotiques.

Le programme développé en direction de l’Éducation nationale est un peu différent : il vise les collégiens parce qu’ils sont les parents de demain, dans 10 à 20 ans. On pense qu’alors, ils se souviendront des messages reçus aujourd’hui. Nous souhaitions intégrer les antibiotiques aux programmes de SVT (sciences de la vie et de la terre). Mais réviser ceux-ci est une entreprise absolument titanesque ! Par chance, il existe une initiative européenne, E-bug, qui est un programme de formation des collégiens ayant des subventions communautaires et qui donne une matrice pédagogique pour l’ensemble des pays européens. L’Éducation nationale s’est un peu investie, par exemple pour la traduction des documents, et va contribuer à la diffusion de ce programme. Mais il faut souligner le travail remarquable fait par le Pr Dellamonica et ses collègues en santé publique du CHU de Nice, qui ont travaillé pour tout le pays.

Le directeur de l’Assurance maladie a déclaré qu’un nouvel objectif serait fixé après concertation de l’ensemble des acteurs.

Oui, parce qu’encore une fois, nous avons fait la partie la plus facile. En lançant le Plan, nous voulions un objectif à la fois significatif et raisonnable. Mais à présent, nous manquons de données scientifiques pour établir le bon objectif pour les cinq ans à venir. Toute la question est de savoir jusqu’où on peut aller sans faire courir de risque inconsidéré à la population. Ce qui est difficile, parce qu’il entre d’autres facteurs que la prescription d’antibiotiques dans la genèse d’un certain nombre d’infections graves, par exemple, l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Il faut sans doute différencier les actions à mener en direction de la ville et de l’hôpital.

Tout laisse penser qu’on a encore une assez grande marge de manœuvre, mais il faut s’inscrire dans une problématique à long terme pour préserver cette classe thérapeutique tout-à-fait exceptionnelle.

C’est ce qui vous fait parler de développement durable.

L’image est à la mode, mais elle me semble bien illustrer les enjeux : les antibiotiques sont une richesse indispensable, mais comptée, parce qu’il n’y a quasiment plus d’innovations dans cette classe thérapeutique. Il y a donc une nécessité absolue d’éviter le gaspillage, de ne pas relâcher l’effort sur la recherche de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins, sur la prévention des infections, sur leur diagnostic et sur leur prise en charge. Nous devons faire évoluer nos façons de penser et d’agir. Pour cela, il faut faire progresser l’information et la formation et débanaliser les infections courantes. L’éducation thérapeutique est absolument déterminante.

L’entretien avec le Pr Benoit Schlemmer a été réalisé à l’issue de la conférence de presse donnée par l’Assurance maladie le 10 janvier 2008 (Paris). Voici les principales données du communiqué de celle-ci :

La consommation d’antibiotiques a reculé de 23,4 % depuis 2002. Le résultat obtenu est proche de l’objectif initialement fixé : - 25 %. Ce recul se poursuit dans la durée et s’accélère depuis 4 ans : au cours de l’hiver 2006-2007, il est de - 6,3 % contre - 4,6 % l’hiver précédent. Au total, le recul de la consommation d’antibiotiques équivaut à près de 27 millions de traitements soit environ 850 millions d’euros de dépenses évitées depuis le début du programme.

Les enfants de 0 à 5 ans, traditionnellement gros consommateurs d’antibiotiques en France, sont les premiers à bénéficier de cette baisse : (chez eux), le recul est supérieur à 34 %. Cependant, la France demeure le 2ème pays le plus consommateur d’antibiotiques en Europe, juste derrière la Grèce. Elle reste un des pays européens les plus touchés par le phénomène de résistance aux antibiotiques.

Sans un usage raisonné des antibiotiques, des infections aujourd’hui bénignes pourraient connaître une recrudescence et deviendraient plus graves. « Sans maîtrise de la consommation d’antibiotiques, on s’achemine vers un monde dans lequel plus aucun antibiotique ne sera efficace, en une génération. »

En direction du grand public, après avoir expliqué avec succès que « les antibiotiques, c’est pas automatique », l’information s’attache désormais à préciser quand les antibiotiques sont utiles. Seuls 46 % des Français savent que 8 infections ORL sur 10 sont virales et se soignent sans antibiotiques. Près des deux tiers des parents (63 %) pensent que les antibiotiques sont indispensables pour leurs enfants en cas d’infection qui se répète.

Les professionnels de la petite enfance sont un public relais essentiel. L’Assurance maladie prolonge ses actions auprès du personnel des crèches et des halte-garderies et les étend en s’adressant désormais aux assistantes maternelles, qui gardent environ un quart des enfants de 0 à 3 ans (diffusion de 50 000 dvd).

Depuis septembre 2007, un programme d’accompagnement individuel est engagé par les délégués de l’Assurance maladie en direction des médecins les plus prescripteurs.

Cet entretien est paru sous une forme abrégée dans le numéro 798 du 22 mars 2008 de la Revue du praticien - médecine générale




     
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  assurance maladie patients et usagers médicaments médecins communication maladies infectieuses éducation nationale
     
     
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