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Les maladies infectieuses graves ont disparu, reste la crainte des vaccins
 
Siegrist Claire-Anne
novembre 2011, par serge cannasse 

Quelles sont les raisons profondes de l’opposition aux vaccins, ou plutôt à certains vaccins ? Quel rôle jouent ou devraient jouer les autorités de santé à cet égard ? Quelle est la place des médias ? et celle des professionnels de santé ? Les réponses de Claire-Anne Siegrist, pédiatre et professeur de vaccinologie à l’Université de Genève.

Les résistances aux vaccinations sont elles les mêmes dans tous les pays d’Europe ?

Non, elles sont très variées, y compris dans un même pays. En France par exemple, comme en Italie, la couverture vaccinale contre la rougeole est bien meilleure au nord qu’au sud. Beaucoup d’éléments contribuent aux différences, donnant au total une sorte de patchwork bigarré des sensibilités européennes aux vaccinations.

Le premier facteur est le sens de la collectivité des gens par rapport aux intérêts individuels. Dans les pays scandinaves, il est très développé et la vaccination est en général bien acceptée parce que perçue comme bénéfique pour tout le monde. On trouve assez peu ce sentiment dans des pays comme la France, l’Allemagne ou la Suisse, beaucoup plus individualistes. Le deuxième élément est le niveau de confiance à l’égard des autorités de santé. En Espagne, au Portugal ou en Angleterre, ce sentiment est assez élevé, alors qu’il l’est peu en Suisse et encore bien moins en France ou en Allemagne. D’une manière générale, la résistance aux vaccinations augmente lorsque les autorités de santé communiquent trop peu et ne répondent pas clairement aux interrogations des gens. Ensuite, il y a la perception de l’influence de l’industrie pharmaceutique et de la suspicion que font naître ses liens possibles avec les experts et les autorités de santé. Il faut compter également avec l’impression qu’ont les gens de l’importance des risques, variable culturellement. Ainsi, les Suisses de langue latine (française ou italienne) sont plus sensibilisés aux dangers que leur font courir les maladies, alors que les alémaniques ont plus tendance à penser que la nature fait bien les choses. Enfin, le rôle des médias nationaux est majeur – leur influence étant bien plus grande que celle de n’importe quelle autorité médicale ou politique !

Dans une même population, le niveau d’éducation est crucial. L’information scientifique ne va pas de soi : les niveaux de preuve sont complexes et difficiles à expliquer. Pour quelqu’un qui n’a pas de formation scientifique, il peut être impossible de faire la différence entre un fait avéré (par exemple, les grippes sont dues à des virus), une hypothèse scientifique (par exemple, ces virus peuvent se recombiner et ainsi devenir dangereux) et une élucubration (le virus A/H1N1 a été fabriqué par l’industrie pharmaceutique pour accroître ses profits). Il est également compliqué de discriminer entre les sources d’information, en particulier sur internet, où tout semble se valoir. Comment distinguer les experts compétents des bavards ? Pour beaucoup, le simple fait qu’un auteur soit publié dans une revue ou sur un site internet signifie que ce qu’il raconte est valable. Les nouveaux médias ont facilité l’accès à l’information, reste à apprendre comment discerner des niveaux très variables de qualité…

Le travail d’information est il suffisant ?

L’information est indispensable, mais il faut bien reconnaître qu’actuellement, même si l’information est correcte et donnée de façon pédagogique, la décision de se vacciner ou pas dépend surtout d’autres considérations non rationnelles. On peut distinguer quatre catégories de personnes : les opposants, les hésitants, les peu concernés et les demandeurs.

Les opposants sont très minoritaires, mais savent se faire entendre, mieux que les autres, à la radio, à la télévision, sur internet, etc. Ils prétendent avoir une position nuancée, mais de fait, ils sont radicalement contre les vaccins et tous les prétextes sont bons pour nourrir leurs propos. Les hésitants constituent le groupe dont la taille augmente le plus aujourd’hui. Ils manquent de confiance dans les autorités médicales et de santé et sont perdus dans la masse des informations qu’ils reçoivent. Angoissés, ils sont très à plaindre ! parce qu’en général, leur indécision les conduit à ne jamais faire les bons choix au bon moment : leur enfant attrape la rougeole juste avant qu’ils aient finalement décidé de le faire vacciner… Les peu concernés ne se posent guère de questions : n’ayant franchement peur ni des maladies, ni des vaccins, ils ont tendance à faire ce qu’on leur dit, mais à ne faire aucune démarche active. L’exemple suisse est parlant : dans les cantons qui ont décidé d’une vaccination des adolescents contre l’hépatite B et le virus HPV en milieu scolaire, la couverture atteint 70 à 80 % ; dans ceux où la vaccination nécessite une démarche individuelle auprès de son médecin traitant, elle atteint au mieux 30 - 40 %, alors que tous ont reçu la même information. Enfin, il ne faut pas oublier qu’il existe aussi des demandeurs de vaccination, qui ont hâte que de nouveaux vaccins deviennent disponibles pour pouvoir en bénéficier !

Le point important est que ces catégories comportementales ne sont pas figées : il suffit de très peu de chose pour que quelqu’un bascule d’une catégorie dans une autre. La plupart des hésitants deviennent des demandeurs juste avant un voyage dans un pays à risque, réclamant de rattraper en 3 jours un trou de 20 ans dans leurs vaccins ! Inversement, il suffit d’un battage médiatique sur les effets secondaires d’un vaccin ou les profits de l’industrie pharmaceutique pour que les peu concernés basculent dans le camp des hésitants et que les hésitants passent chez les opposants ! Les polémiques sur les vaccins contre le virus A/H1N1 ont ainsi eu un impact négatif majeur dans les pays où la confiance dans les vaccins était déjà faible (France, Allemagne, Espagne) et moins dans ceux où les autorités de santé ont assez bien communiqué (Royaume Uni).

La rapidité du passage d’une catégorie à une autre signifie que les autorités de santé doivent être très réactives.

Oui, et même proactives : une crise n’arrive jamais comme un orage dans un ciel bleu. Il y a toujours des signaux d’alerte. Le problème est que personne ne s’en préoccupe, jusqu’au moment où le problème explose et à ce moment-là, tout le monde se met à courir – alors qu’il est souvent déjà trop tard !

Il faudrait que les autorités de santé apprennent à répondre aux questions et aux inquiétudes des gens : ceux-ci veulent s’approprier leur santé et demandent des informations qui leur permettent de choisir eux-mêmes. Malheureusement, les pouvoirs publics persistent dans un modèle de communication du « haut vers le bas ». Par exemple, je ne connais pas un seul pays où les réseaux sociaux sont utilisés pour diffuser des informations de qualité, alors qu’ils sont reconnus comme une source majeure d’information par les pairs.

Il faudrait aussi pouvoir faire comprendre que toutes les sources d’information ne se valent pas. J’ai été auditionnée récemment par une commission parlementaire suisse : je disposais de 7 minutes pour exposer l’ensemble des défis liés aux vaccinations, autant qu’un opposant qui s’est contenté de donner des extraits de deux ou trois études soigneusement choisis et présentés pour jeter le doute sur l’efficacité ou la sécurité des vaccinations.

Les autorités de santé ont encore un autre problème à régler : aujourd’hui, les données initiales sur un vaccin (souvent les plus intéressantes) ne peuvent provenir que des firmes pharmaceutiques et la plupart des experts intéressés au domaine collaborent donc avec elles. Les experts qui développent les compétences sont donc généralement ceux qui ont travaillé avec les firmes – dont l’intégrité est du coup immédiatement suspecte. Il faudrait trouver urgemment des réponses satisfaisantes à la gestion des conflits d’intérêts réels ou présumés – actuellement c’est n’importe quoi. Comment motiver un professionnel compétent à aller travailler bénévolement pour l’Etat, sans aucune valorisation de sa fonction, sans rémunération du temps consacré, sans lui offrir de formation indépendante et en lui demandant en plus de renoncer à ses mandats avec l’industrie ? Comme une stratégie constructive n’est pas mise en œuvre, les responsables de la santé publique se plaignent de ne pas trouver d’experts compétents et indépendants. En conséquence, ils se sentent volontiers en position d’infériorité par rapport à l’industrie et ont de fait une relation ambiguë avec elle.

Pour certains, la recherche sur les médicaments, en particulier les essais cliniques, devrait être financée par la puissance publique et non par l’industrie.

La recherche publique est financée avec nos impôts, donc notre argent. Personnellement, je ne vois pas pourquoi je devrais payer pour démontrer l’efficacité et la sécurité de produits dont les profits iront à des entreprises privées. En revanche, il est important que les autorités de santé aient un accès total et un contrôle sur tout ce qui se fait… et de ce point de vue, il y a eu beaucoup de progrès – même s’il en reste à faire ! La recherche publique devrait s’occuper de ce que les firmes pharmaceutiques sont moins empressées à réaliser parce que cela risque de réduire leur profit, par exemple la démonstration qu’on peut diminuer le nombre de doses d’un vaccin tout en conservant son efficacité ou les études nécessaires pour démontrer comment adapter au mieux une stratégie de vaccination à l’épidémiologie locale.

L’épidémie de grippe A/H1N1 a dégagé un consensus français sur le rôle indispensable des médecins généralistes dans les campagnes de vaccination.

Oui, mais il ne faut pas en nier les difficultés. La plupart des médecins sont très peu formés à la vaccination pendant leurs études ; la majorité des facultés n’y consacrent que quelques heures sur la totalité du cursus universitaire, comme d’ailleurs pour tout ce qui relève de la prévention. La vaccination ne constitue qu’une faible partie de l’activité médicale des généralistes, et donc de leur formation continue dans laquelle ils doivent aborder une multiplicité d’autres sujets. Alors que suivre l’évolution des recommandations vaccinales qui changent tout le temps est devenu quasiment impossible pour un non spécialiste ! Actuellement, les médecins ont encore plus perdu confiance dans les messages des autorités de santé que la population générale ! Comment pourraient-ils les relayer efficacement ? De plus, la vaccination est une activité qui prend du temps, parce que pour bien la faire il faut expliquer beaucoup de choses, et elle est donc très mal rémunérée.

Les pouvoirs publics devraient reconnaître ces problèmes et s’employer à leur trouver des solutions. Par exemple, favoriser le développement d’outils informatiques d’aide à la décision (générer l’identification automatique des vaccins manquants avec des critères comme l’âge du patient, ses antécédents, son histoire vaccinale, etc) et mettre en place une rémunération incitative dépendant de la couverture vaccinale atteinte dans la population dont un médecin a la charge. L’argent n’est évidemment pas le seul moteur des comportements : il vaut aussi comme une reconnaissance du travail accompli. Mais c’est un moteur puissant qu’il faut savoir reconnaître – un cabinet médical étant une petite entreprise. Les gynécologues suisses ont beaucoup attendu le vaccin contre le virus HPV. Mais quand il a été disponible, il a été recommandé pour des jeunes filles plus jeunes que celles qu’ils suivent. De plus, la Suisse a mis en place un système d’achat centralisé qui a baissé de 4 fois le prix de vente du vaccin, mais aussi la marge bénéficiaire des vaccinateurs. Enfin, la vaccination est perçue comme allant diminuer – à terme – l’activité de dépistage et de prise en charge des lésions précancéreuses du col utérin, qui deviendront moins fréquentes. Résultat, les gynécologues suisses sont devenus les plus opposés à ce vaccin HPV qu’ils attendaient avec enthousiasme…

Plusieurs sondages ont montré que la méfiance des gens porte sur certains vaccins et non sur la vaccination en général.

La plupart des gens ont une confiance modérée dans les vaccins “ en général “, mais une confiance forte dans les vaccins anciens, pédiatriques, dont ils ont l’habitude, et faible dans les vaccins nouveaux, qu’ils connaissent naturellement moins bien. Ce qui signifie que la mise à disposition d’un nouveau vaccin suscite toujours de la méfiance !

Les gens se déterminent par la perception qu’ils ont du risque de telle maladie et de son vaccin. Si la maladie ne fait pas peur, on ne fait rien, même si le vaccin est considéré comme n’étant pas dangereux. Si elle fait très peur, on se vaccine, en acceptant un certain risque vaccinal. Mais si la peur est modérée, on calcule, on hésite, on compare et on cherche des éléments de décision. En pratique, les jeunes parents estiment que les maladies contre lesquelles il est absolument justifié de vacciner leurs enfants sont le tétanos, la poliomyélite et la méningite, à cause de leurs effets neurologiques qui font peur. D’un point de vue scientifique, c’est une opinion irrationnelle : le tétanos est rarissime, il n’y a plus de polio dans nos pays, la prévalence de la méningite est faible. Aujourd’hui, le risque pour un enfant de faire une complication neurologique vient essentiellement de la rougeole et de la coqueluche, pour lesquelles la couverture vaccinale est insuffisante ! C’est donc sur la perception des risques réels que doivent travailler les autorités de santé.

Une étude suisse récente a montré qu’au moins trois “ hésitants ” sur cinq ont peur que la vaccination fragilise leur système immunitaire. Pour quelqu’un comme moi qui a passé des dizaines d’années à étudier l’effet des vaccins sur l’immunité, c’est ahurissant ! « Renforcer son système immunitaire » est devenu un argument marketing fréquent pour toutes sortes de produits - alors qu’il y a 15 ou 20 ans, la plupart des gens n’en avaient jamais entendu parler. « Laisser faire la nature » participe d’une sensibilité écologique qui a tendance à englober les vaccins dans tout ce qui n’est pas “ naturel ”, au même titre que les OGM. Alors qu’il n’y a rien de plus « biologique » que d’entraîner le système immunitaire à se défendre…

Mais le déficit d’information et l’humeur d’une époque ne suffisent pas à expliquer un comportement : il faut y ajouter quelque chose de la vie quotidienne. Comme les maladies graves de l’enfant ont quasiment disparu, reste la crainte pour sa santé, qui doit bien se focaliser quelque part. Or que constatent les mamans ? Que pendant les premières semaines de sa vie, leur bébé va très bien, puis qu’au fur et à mesure qu’il grandit et qu’il reçoit des vaccins (des piqûres qui le font pleurer !), il attrape des maladies. Les médecins en connaissent bien les explications (la fin de la protection par les anticorps maternels, l’entrée en crèche, etc). Mais pour les parents, la coïncidence est troublante. Je vois souvent des mamans qui ressortent très troublées de la consultation parce qu’elles se demandent si elles ont bien fait – ou non - de faire vacciner leur enfant ! Alors dès que quelque chose de désagréable survient après un vaccin, le réflexe est celui de l’accusation : trouver un bouc émissaire soulage parfois… mais cela peut aussi empêcher d’avancer dans la bonne direction.

C’est sur ces éléments émotionnels qu’il faudrait aussi travailler. C’est aux autorités de santé de lancer la réflexion (des Assises de la vaccination ?), avec le handicap majeur qu’aujourd’hui, dans certains pays, elles sont fortement discréditées. Les maladies infectieuses graves ont disparu, mais elles reviendront si rien de plus n’est fait pour prendre en compte la crainte des vaccins.

Claire-Anne Siegrist est la co-auteure d’un remarquable “Guide sur les vaccinations : évidences et croyances” qui répond à chacune des objections qui ont été émises et argumentées sur la vaccination.

Cet entretien est d’abord paru dans la Revue du praticien médecine générale - supplément "Vaccination", soutenu par le LEEM, septembre 2011.




     
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