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Mesurer la qualité des soins médicaux
 
Silber Denise
avril 2009, par serge cannasse 

Denise Silber, MBA Harvard, dirige Basil Stratégies, société de conseil et services « e-santé ». Elle préside l’Association pour la qualité de l’Internet santé (AQIS) et de l’association des MBA internationaux dans le domaine de la santé (PharMBA). L’Institut Montaigne vient de publier un travail où elle plaide pour une évaluation individuelle des médecins, fondée sur des indicateurs de qualité des soins et réalisée par des personnels indépendants.

Pourquoi estimez vous que l’actuelle évaluation des pratiques professionnelles ne suffit pas à assurer la qualité des soins ?

Les études de certaines pathologies suggèrent fortement qu’en France, comme dans les autres pays étudiés, les recommandations sont insuffisamment respectées. La qualité des soins est inégale d’un territoire à l’autre et d’un praticien à l’autre. Elle est donc en dessous de ce qu’elle pourrait être, à ressources égales. Mais nous ne disposons pas d’une mesure multi-pathologies. Seule une minorité de médecins a entamé une démarche d’évaluation de leurs pratiques ; l’initiative récente de l’Assurance maladie (CAPI – contrats d’amélioration des pratiques individuelles) est contestée par les syndicats médicaux, et on peut le comprendre. Il existe un tabou de la mesure, car on craint qu’elle ne serve qu’à pénaliser les médecins, alors qu’au contraire elle pourrait servir à reconnaître la bonne qualité.

Pour choisie leur médecin, les patients ont le droit de bénéficier de données fiables. Alors qu’aujourd’hui, ils ne peuvent se fonder que sur des perceptions subjectives comme l’accueil ... Les initiés croien connaître la vraie valeur de tel ou tel praticien. C’est contraire au principe de l’égalité d’accès aux soins, et on se demande sur quelles informations ils se basent.

La principale cause d’une mauvaise qualité des soins est liée selon vous à une application insuffisante des recommandations de la HAS. Elles sont pourtant accusées d’être compliquées et inadaptées ...

Je préfère dire qu’elles sont fortement nuancées en fonction des situations possibles, ce qui bien entendu les allonge et les complexifie. Mais si elles étaient simplifiées, il est probable que ça leur serait aussi reproché …

Cela étant, c’est un problème dont la HAS et les sociétés savantes sont conscientes et ce n’est pas spécifique à la France. Les connaissances que les professionnels doivent acquérir sont nombreuses, elles se modifient régulièrement et effectivement, toutes les situations rencontrées ne correspondent pas à ce qui est décrit dans les recommandations. Certains cas de figure seront à exclure de ce que l’on peut mesurer. Mais si aucun n’y correspond, cela veut dire qu’il faut réécrire toute la médecine !

Vous proposez de mesurer les pratiques, sur un mode individuel, à partir d’une série d’indicateurs de qualité et du dossier patient. Vous risquez de fâcher ...

Ce n’est sûrement pas le but ! Pourquoi s’y opposer ? Les professionnels ont tout à gagner à l’instauration de méthodes permettant de reconnaître leur qualité. Pourquoi penser que cette mesure se ferait dans un but de sanction ?

Au contraire, dans les rares cas où existent des systèmes d’indicateurs, les médecins sont ravis, à condition que les ressources nécessaires soient mises en place. Le déroulement de la consultation doit permettre de pratiquer une médecine de qualité, ce qui n’est malheureusement pas toujours le cas. Il faut pouvoir prendre le temps, être sûr de disposer des informations pertinentes concernant le patient, savoir ce qu’il faut améliorer. La mesure des résultats doit donc être individuelle, même si l’échange et la formation doivent être en partie collectifs.

Les indicateurs que l’on peut mettre en place ne recouvriront pas toute la prise en charge. Mais on peut très raisonnablement poser le postulat qu’ils reflètent la qualité globale de l’exercice. On n’a pas besoin de tout mesurer. Si vous montiez dans un avion où le pilote est pressé et l’équipe non coordonnée, vous ne seriez pas rassurés.

Quant à l’évaluation externe, poursuivons la comparaison : accepteriez vous de voler avec un pilote qui déciderait seul de ses besoins de formation et qui ne serait jamais évalué ? Pourquoi l’accepter en médecine ? La sécurité des soins doit se rapprocher au maximum de celle exigée des transports aériens. Encore une fois, il ne s’agit pas de sanctionner, mais d’améliorer les pratiques.

J’ai du mal à comprendre pourquoi les médecins ne seraient pas les moteurs de cette amélioration, s’ils ne veulent pas qu’on la leur impose. Comment démontrer cette amélioration, sans la mesurer ? En outre, la profession n’est pas si heureuse. Autant chercher d’autres méthodes de travail, non ?

Définir et surtout choisir des indicateurs n’est il pas aussi compliqué que de produire des recommandations ?

La médecine sait faire des choses bien plus compliquées que des indicateurs. Commençons par ceux portant sur des données simples à extraire de la pratique quotidienne, plutôt que de rester dans l’imprécision par manque de temps et de recul sur son activité. Par exemple, dans ma clientèle, quel est le nombre d’hypertendus suivis et normalisés ? Chez mes patients diabétiques, quels sont les taux d’hémoglobine glyquée ?

Nous pouvons profiter du travail réalisé aux Etats-Unis par Elizabeth McGlynn. Elle a fait travailler des experts qui ont choisi une trentaine de pathologies représentatives de la pratique quotidienne des médecins, puis ont identifié 430 indicateurs au total, le nombre variant selon la pathologie. Je propose d’adapter cette étude à la France et de l’appliquer à un échantillon représentatif de Français.

Ce qui est difficile n’est pas de construire des indicateurs. Il faudrait une volonté politique forte pour qu’une véritable mesure de la qualité soit engagée. La résistance au changement étant humaine, cela nécessite des mesures incitatives encourageant les professionnels à modifier leurs comportements. Il faut par exemple, les aider à s’informatiser et à se former ensemble. Il ne faut surtout pas qu’ils aient l’impression, à tort ou à raison, que la mesure de la qualité est faite contre eux. Les CAPI que promeut l’Assurance maladie vont un peu dans ce sens, mais pourquoi est-ce proposé par l’Assurance maladie ? C’est une bonne question.

Pourquoi tenez vous à ce que les résultats individuels de chaque praticien (et de chaque établissement de santé) soient rendus publics ?

Parce que, le premier membre de l’équipe médicale, c’est le patient ! Il doit s’approprier sa santé. Les patients ont le droit de savoir à quoi s’en tenir. Les Français sont aujourd’hui plus sensibilisés aux risques. Ils font globalement confiance à leur médecin, mais tous les professionnels remarquent la montée de leurs exigences.

Les spécialistes de l’échographie fœtale ont mis en place des programmes d’évaluation des pratiques à partir du référentiel, très précis, qui sert à mesurer la qualité de cet examen et de sa lecture. La qualité est ici un critère crucial pour le dépistage d’une anomalie fœtale, notamment la trisomie 21. Or l’identité des praticiens s’étant engagés dans une démarche d’amélioration de leur pratique reste inconnue pour les futurs parents. Je trouve cela regrettable, étant donnée les conséquences majeures des résultats de cet examen.

Mesurer la qualité des soins (sur le site de l’Institut Montaigne - téléchargeable gratuitement)

Basil Stratégies
Silber's blog
AQIS (association pour la qualité de l’internet santé)

Sur Carnets de santé : Les Vets : un système de santé presque parfait ? (à propos du travail de Denise Silber sur la réforme du système de santé des retraités militaires américains, modèle du genre)

Entretien paru dans le numéro 817 du 5 mars 2009 de la Revue du praticien - médecine générale

Photo : Paris, 2008 © serge cannasse




     
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1 Message

  • Silber Denise

    18 avril 2009 10:44, par Dominique Dupagne

    Bonjour

    J’aime bien cette phrase d’Albert Einstein "Tout ce qui peut être compté ne compte pas, et ce qui compte ne peut être compté".

    Il est intéressant de rapprocher les préconisation de Denise Silber, de l’article plus récent sur l’hôpital moribond et les journalistes du Point. L’hôpital n’a jamais été aussi mal que depuis qu’on lui applique "démarche qualité", évaluations diverses, et approche rationnelle de la tarification.

    Comme si tout ce que les philosophes de la complexité ont écrit depuis 20 n’avait servi à rien.

    Comme si on décidait d’un seul coup de que le Gosplan est finalement la technique de gestion la plus performante.

    Il y a beaucoup d’irrationalité dans cette rationalité.

 
     
   
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