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Soins de premier recours : pour une coopération généralistes/infirmières
janvier 2009, par serge cannasse 

La coopération entre médecins généralistes et infirmières est encore trop souvent cantonnée au transfert de tâches ou autres délégations de compétences, alors que l’enjeu est bien plus fondamental. Il s’agit de donner une définition française aux soins de premier recours et d’y tracer les rôles des deux professions, dans le double but d’améliorer qualité des soins et satisfaction professionnelle, indissociables. Le dernier congrès de la FNI (Fédération nationale des infirmiers) a été l’occasion d’une mise au point utile.

Une enquête récente de la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) a montré que les coopérations entre généralistes et infirmières existent déjà, le plus souvent de façon informelle. Cependant, des formes plus ou moins nouvelles se développent : les réseaux thématiques (axés sur une pathologie ou un problème de santé), souvent animés par des infirmières, les maisons de santé (associant différentes professions de santé en un même lieu) et les pôles de santé (organisant la coopération de différents professionnels sur un même territoire). Elles sont favorisés par l’émergence des pathologies chroniques et le souhait de plus en plus prononcé des jeunes générations pour des formes d’exercice hybrides, associant paiement à l’acte, forfait, voire salariat, selon le choix de chacun.

Leur succès dépend de plusieurs conditions. D’abord et surtout, un projet de santé partagé entre les professionnels et impulsé par eux, et non par les collectivités territoriales, même si leur participation peut être utile. Cela implique de nombreuses discussions préalables et la fixation d’un cadre professionnel solide. Le mode de rémunération devra être fixé : certains préfèrent le salariat pour sa simplicité, d’autres le paiement à l’acte pour éviter le lien de subordination que le salariat implique et adapter la rémunération à l’activité réelle. Tout le monde s’accorde sur l’utilité du forfait (sauf la CSMF, qui défend farouchement la seule rémunération à l’acte – non présente à ce congrès ; note du rédacteur de l’article) ou des « mandats de santé publique », pour reprendre une proposition du député Marc Bernier (auteur du rapport de la mission parlementaire d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire).

Une coopération uniquement destinée à gagner du temps médical est vouée à l’échec. Enfin, les contraintes juridiques (responsabilités) et légales imposent une volonté politique forte pour impulser ces nouvelles formes de coopération.

Cette volonté politique se heurte à un problème de taille. Comme l’ont souligné Anne-Marie Brocas (Directrice de la DREES) et Isabelle Feroni (sociologue), il n’y a pas de définition française des soins de premier recours (ou soins de première ligne). Le projet de loi Hôpital Patients Santé Territoires fait une énumération de missions dont beaucoup peuvent être et sont de fait partagées entre généralistes, infirmières libérales, sages-femmmes et pharmaciens (permanence des soins).

Pour Pierre-Louis Druais (Président du Collège national des généralistes enseignants), il faut se garder de trancher trop vite dans le partage de compétences : si le premier recours est défini comme le premier niveau d’intervention professionnelle à partir du moment où un patient a identifié un problème de santé, alors plusieurs acteurs y participent (il ajoute fort justement les kinésithérapeutes à ceux déjà mentionnés). Pierre-Yves Trainard (Société française de santé publique ; animateur d’un réseau diabète) insiste sur l’élaboration de protocoles adaptés à la réalité de l’exercice local et ironise sur le fait que les regroupements de professionnels dans des maisons de santé soient à présent recommandés, alors qu’ils ont été décriés et interdits pendant de nombreuses années … Enfin pour Bérangère Crochemore (Présidente de l’intersyndicale ISNAR-MG, représentant les internes en médecine générale), généralistes et infirmières « doivent être formés ensemble dès la formation initiale », pour apprendre à travailler ensemble plus tard.

Toutes ces discussions laissent étonnée Gyslaine Desrosiers, présidente de l’Ordre des infirmiers et infirmières du Québec : là-bas, « les soins de proximité ou de première ligne appartiennent à la pratique infirmière ; ce sont les infirmières qui sont le pivot de la coordination des soins ; et il est évident pour tout le monde que le rôle des médecins, c’est de faire de la médecine ! »

Quant à Sally Kendall (Professeur en soins infirmiers et directrice du centre de recherche en soins primaires de l’Université de Hertfordshire, Grande-Bretagne), ses conseils sont directs et simples : « Ce qui intéresse d’abord les politiciens, c’est d’économiser l’argent public. Vous devez donc leur démontrer que les soins infirmiers et la coopération entre professionnels améliore la qualité des soins tout en offrant le meilleur rapport qualité/prix. »

La démonstration a commencé d’être apportée en France : l’expérimentation ASALÉE, conduite dans les Deux-Sèvres (Poitou-Charentes), associe 7 infirmières libérales et 40 médecins regroupés dans 20 cabinets du département pour suivre des patients atteints d’une maladie chronique (diabète, hypertension artérielle) ou dépister cancers du sein et du côlon et troubles cognitifs, chez des patients relativement âgés. Elle a fait l’objet d’une évaluation médico-économique par une équipe de l’IRDES (Institut de documentation et de recherche en économie de la santé), à la demande de la HAS (Haute Autorité de santé), sur le suivi des patients diabétiques.

Que ce soit en termes de procédure ou de résultats, l’éducation thérapeutique pratiquée par les infirmières (pendant les consultations infirmières) est bénéfique aux patients qui en font l’objet : amélioration de l’équilibre glycémique et du suivi par rapport aux patients du groupe témoin, sans surcoût notable pour l’Assurance maladie. Les auteurs notent que ce type d’expérimentation et d’évaluation est rare en France et appellent à l’étendre.

Étude de l'IRDES (compte-rendu dans Questions d’économie de la santé numéro 136 de novembre 2008)
Un article de Mediapart sur ASALEE

FNI (Fédération nationale des infirmiers). L’article porte sur le 55ème congrès : " Soins de proximité. Infirmières/médecins : Concurrence ou complémentarité ?" (décembre 2008)

Sur Carnets de santé :
Qu’est-ce que les " soins primaires " ?
Théories des soins infirmiers : de l’identité professionnelle à la santé
La HAS menace t’elle la profession infirmière ?
Infirmières : recherche scientifique et autonomie professionnelle
Exercice de la médecine générale : un état des lieux (comportant un compte-rendu de l’étude DREES mentionnée dans l’article, et les références de celle-ci)
Entretiens avec Yvon Berland et Philippe Delmas

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