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La prévention est une forme du soin
 
Suesser Pierre
novembre 2013, par serge cannasse 

Un patient ne se réduit pas à son double statistique : Pierre Suesser milite pour une "prévention prévenante", attentive aux personnes et aux situations, ne les assimilant pas à leurs déterminants de santé et sachant adapter les messages préventifs, aussi justifiés soient-ils. Les politiques doivent le comprendre et accepter que toute prévention et tout soin comporte une part d’incertitude.

Pédiatre dans un service de protection maternelle et infantile (PMI), président du Syndicat national des médecins de PMI et cofondateur du collectif Pas de zéro de conduite, Pierre Suesser vient de publier Petite enfance, penser la prévention en grand (Éres, 2013. 156 pages, 12,50 euros).

Vous contestez les notions de personne ou de groupe vulnérables.

Depuis une trentaine d’années, la prévention a fait de nombreux progrès grâce à l’épidémiologie, qui permet de déterminer des situations à risque pour la santé. Ainsi quand il est associé à des moyens de lutte efficaces, le dépistage d’un certain nombre de maladies plus ou moins fréquentes empêche leur évolution vers des formes graves (hypothyroïdie, phénylcétonurie, etc).

Cependant le plus souvent, il n’est pas possible d’établir une relation de cause à effet simple entre un facteur de risque et un processus développemental, qui est toujours plurifactoriel et peut dépendre d’éléments aussi divers, à côté du somato-psychique, que l’éducation, le logement, le travail, etc. Deux personnes ou deux familles ayant la même configuration de facteurs de risque identifiés peuvent évoluer de façons très différentes l’une de l’autre, notamment parce qu’elles n’ont pas la même histoire. On ne peut pas réduire une personne ou un groupe à son double statistique. Or actuellement une très forte tendance va en ce sens : on parle d’individus ou de groupes vulnérables, dans une approche déterministe, qui confond prévention et prédiction.

Il ne faut pas surdéterminer le parcours des personnes par leurs déterminants de santé même si, bien entendu, il faut en tenir compte. Il y a deux dangers à cela. Le premier est de négliger les patients qui ne sont pas dans ces groupes, souvent assimilés aux pauvres et aux précaires. Un bon exemple en est la dépression du post-partum, qui peut toucher les femmes de tous les groupes sociaux, avec ses conséquences sur la relation mère-bébé. C’est pour cela que la PMI s’adresse à tous, populations défavorisées ou plus favorisées. Le second danger est d’induire ce que l’on cherche à éviter. De très nombreux travaux montrent que cataloguer quelqu’un dans une difficulté particulière revient bien souvent à l’y enfermer : le nommé « mauvais élève » risque de le rester.

D’où votre préconisation d’une prévention « prévenante ».

On ne peut pas se contenter d’asséner des messages, aussi justes soient-ils. Coucher un bébé sur le ventre augmente le risque de mort subite. Il faut le dire aux mamans (de plus en plus également aux papas), donc être ici prescriptif, mais aussi rester attentif à leurs doutes et leurs questions (« je dors sur le ventre sans problème depuis des années, je connais beaucoup de gens qui le font, il n’y a jamais eu d’accident  ») et adapter la réponse (par exemple, grâce à l’accompagnement par une puéricultrice sur l’installation et les habitudes de couchage au domicile). Sans cela, le message a de fortes chances d’avoir une moindre portée.

La prévention est une forme du soin, à la fois un secours et un soutien, comme l’écrit le philosophe Frédéric Worms. Elle a trois dimensions : technique, politique (la santé publique) et relationnelle. Cette dernière est basée sur la confiance qu’établissent un patient et un professionnel de santé, pas forcément un médecin. Le travail en centre de PMI a le grand avantage d’être pluridisciplinaire (sages-femmes, puéricultrices, psychologues, etc), ce qui offre plusieurs interlocuteurs aux patients et plusieurs points de vue aux professionnels. Par exemple, si les patientes en sont d’accord, les puéricultrices vont à leur domicile et recueillent de précieuses informations sur leurs conditions de vie. Cela peut orienter les actions mises en place : elles ne sont pas les mêmes selon la taille du logement, le nombre de personnes qui y vivent, son état matériel (prévention du saturnisme, par exemple), etc.

Ce travail en commun permet également de relativiser nombre de messages de prévention, en particulier en fonction des contextes culturels ou des convictions de chacun. Quels conseils clairs mais souples donner pour l’introduction des aliments dans les régimes des nourrissons, alors qu’elle n’obéit pas à des règles biomédicales millimétrées et qu’elle varie grandement selon les communautés ? Que dire à des parents qui sont persuadés que leur enfant sera capricieux s’ils interviennent quand, bébé, il manifeste de la détresse ? Comment faire passer le message des risques liés aux colliers de dentition, alors que pour certaines mamans, il s’agit d’une mesure de bon soin ? On leur indique en tout cas qu’ils ne doivent jamais être portés durant le sommeil, ni sans surveillance de l’adulte du fait du risque d’étranglement. Dernier exemple, pour illustrer le fait que les questions de prévention et culture concernent tout un chacun : bien des parents laissent leurs bébés devant des écrans, eux-mêmes vivant dans un environnement qui en est envahi, dimension que le discours préventif doit intégrer…

L’essentiel est d’avoir une posture d’ouverture en gardant à l’esprit les conditions favorables au développement de l’enfant. Il faut notamment faire attention à ne pas penser tout trouble comme négatif, alors qu’il ouvre un écart entre ce que ressent et construit l’enfant et ce qu’attendent ses parents, une façon pour lui de chercher son chemin, d’élaborer sa propre subjectivité. Il faut bien sûr que ce débordement rencontre un cadre éducatif parental souple mais bien structuré, où l’identité de l’enfant pourra s’organiser. Les professionnels avertis peuvent grandement y aider.

Où en est la PMI en France ?

La protection maternelle et infantile est un dispositif complexe. Il s’agit d’une politique nationale explicitée et organisée par plusieurs textes législatifs qui confient des missions extrêmement précises aux départements. En principe, l’avantage est que leur mise en œuvre s’effectue au plus près des besoins locaux. Cependant, comme l’ont souligné l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) et la Cour des Comptes, il existe des disparités importantes entre départements : la moitié d’entre eux n’applique pas l’ensemble des missions. L’État ne joue pas son rôle incitatif, au motif de la liberté d’administration des collectivités locales inscrite dans la décentralisation. Or celle-ci leur a confié de nombreuses missions, sans pour autant toujours leur en donner les moyens. Aussi beaucoup ont pour priorité les allocations de solidarité (RSA, APA, etc), d’autant que la PMI est le seul mandat de santé qui leur incombe.

Notre syndicat préconise plus de coordination collégiale des acteurs de la santé familiale et infantile de proximité : centres de PMI, centres de santé, médecine scolaire, pédopsychiatrie, hôpital, ..., sans oublier les libéraux, qui souvent n’ont malheureusement pas d’instance locale pour les représenter.

Bien entendu, il faudrait pouvoir recruter plus de praticiens en PMI, mais le statut des médecins territoriaux n’est guère attractif, il n’a pas été revalorisé depuis vingt ans. La titularisation des sages-femmes n’a lieu que tous les 4 ans … Nous avons donc de grosses difficultés de recrutement, accentuées par l’émiettement des responsabilités administratives : les concours dépendent du CNFPT (Centre national de la fonction publique territoriale), le recrutement du département, la politique nationale du ministère de la santé, etc. Les financements de la PMI sont également disparates. Ainsi la plupart des généralistes ignorent qu’il existe une vingtaine d’examens obligatoires chez l’enfant jusqu’à l’âge de 6 ans, remboursés à 100% au titre de l’assurance maternité ! et non de l’assurance maladie. Celle-ci ne les en informe absolument pas.

Les discours officiels sont souvent ambigus. Alors que nous avons de graves difficultés, pour les gouvernements la PMI reste une grande oubliée, tandis que l’approche globale des patients, la médecine de parcours et la pluridisciplinarité sont promues, ce que nous faisons depuis longtemps. L’accent est mis sur le rapport qualité-coût, mais les actions qui y répondent ne sont pas encouragées. Quand une puéricultrice conseille à une maman qu’elle visite à domicile un soluté de réhydratation pour son enfant qui a une diarrhée, elle fait éventuellement économiser deux à trois jours d’hospitalisation pour déshydratation, dont le coût est sans commune mesure avec celui de son intervention.

Est-ce une question de confiance des pouvoirs publics dans les professionnels de la santé et du social ?

Nous sommes de plus en plus envahis par des référentiels censés guider pas à pas la moindre de nos pratiques. Un bon exemple de cette dérive est une recommandation de la HAS sur l’entretien du 4ème mois de grossesse, qui non seulement dévoie son but originel, mais nie la culture de métier au profit d’une culture de « compétences ». Elle remplace une attention clinique particularisée aux questions et difficultés des parents pendant la grossesse par une approche formatée censée être valable pour toutes les familles.

Il est vrai que bien souvent, nous ne pouvons pas affirmer que telle action prévient tel trouble. Quand nous mettons en place un travail autour des contes pour les enfants en salle d’attente, avec des éducatrices de jeunes enfants et la bibliothèque municipale, nous faisons le pari raisonné de contribuer au développement des enfants en favorisant leur imaginaire et leur désir d’entrer dans le langage. On ne peut distinguer a priori quel enfant en bénéficiera au mieux. Le politique doit accepter que tout n’est pas mesurable et que la prévention globale est indispensable même si elle comporte une part d’incertitude.

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 905 de septembre 2013 de la Revue du Praticien Médecine Générale




     
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