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Solidarités de proximité : le point aveugle de la sécurité sociale
 
Supiot Alain
décembre 2010, par serge cannasse 

Professeur de Droit, Alain Supiot dirige l’Institut d’études avancées de Nantes. Il vient de publier « L’esprit de Philadelphie – La justice sociale face au marché total ». "La dégradation du dialogue médical, l’inflation des actes techniques, les excès de l’hyperspécialisation, la dévalorisation de la médecine générale et la montée du contentieux médical, sont autant de manifestations d’un même délitement des liens personnels dont dépend le bon fonctionnement de l’assurance maladie."

Vous écrivez que la sécurité sociale doit être adossée à la solidarité civile. Pouvez vous préciser ?

L’idée de solidarité entre malades et bien portants est fort ancienne. Mais dans les sociétés traditionnelles, ce sont des solidarités de proximité — le clan, le village ou la paroisse, la famille élargie, la corporation professionnelle — qui permettent à chacun de faire face aux aléas de la vie et notamment à la maladie, à l’accident ou à la mort. Hérodote raconte comment les Babyloniens du 5ème siècle avant notre ère « apportent leurs malades sur la place publique, car ils n’ont point de médecins. Les gens s’approchent du malade et ceux qui ont souffert d’un mal semblable ou vu quelqu’un en souffrir proposent leurs conseils. Il est interdit de passer près d’un malade sans lui parler et de continuer sa route sans lui avoir demandé quel est son mal. ».

Le basculement dans la modernité, qui a débuté en Occident au XVIIIe siècle et s’étend aujourd’hui progressivement à la planète entière, s’est toujours et partout traduit par un recul de ces solidarités de proximité.

La sécurité sociale a été la seule réponse efficace inventée par les sociétés industrielles pour faire face à ce recul. Elle a permis de pallier aux effets mortifères du chacun pour soi sur lequel est fondé le capitalisme, sans tomber dans l’impasse communiste d’un État total assurant le monopole de la solidarité entre les individus. Mais en même temps qu’elle permettait d’y pallier, elle a accéléré ce processus, en entretenant l’illusion de l’individu autosuffisant, n’ayant besoin de personne pour affronter la maladie ou la vieillesse. Du fait de son anonymat, elle fonctionne aux yeux de nombreux malades et de médecins comme une espèce de manne céleste inépuisable et non comme un bien commun à préserver. Devenu débiteur universel, l’État social engendre un peuple de créanciers qui ne se reconnaissent plus comme mutuellement solidaires.

Avec comme issue inévitable, si l’on n’y prend garde, la faillite financière du système. Cette faillite est difficilement masquée aujourd’hui par l’existence de la Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale, qui sert à reporter les dépenses sur les générations futures.

Pour être viable, un système de sécurité sociale doit être enraciné dans un tissu social suffisamment riche et solidaire. De même que le travail à titre lucratif effectué dans la sphère marchande nous masque le caractère vital du travail bénévole et invisible effectué – principalement par les femmes - dans la sphère domestique, de même la solidarité à l’œuvre dans l’assurance maladie nous masque l’aide décisive que leur entourage proche continue d’apporter aux malades ou aux personnes âgées. Aucun système d’assurance maladie ne pourrait résister à la généralisation de l’isolement et de la solitude et à la nécessité d’une prise en charge intégrale des malades.

D’où l’importance des solidarités familiales, associatives, mutualistes ou territoriales, que la loi devrait s’employer à soutenir au lieu de les déstabiliser (quelques timides mesures vont en ce sens, comme la création récente d’un congé de solidarité familiale, qui permet aux salariés de s’occuper d’un proche en phase avancée ou terminale). Il y a là un point aveugle de l’organisation de notre système de soins, qui peine à voir qu’il y a, entre le marché et la sécurité sociale, un tiers secteur qui joue un rôle décisif dans la prise en charge des malades.

Cet aveuglement est particulièrement évident en droit communautaire, pour lequel entre l’État et le Marché, il n’y a place pour rien. Les mutuelles (comme dans un autre domaine, nos services publics industriels et commerciaux) sont ainsi sommées de se ranger d’un côté ou de l’autre, soit en s’intégrant à la sécurité sociale, soit en s’alignant sur les assurances privées.

Au sein de ce tissu de solidarités, quel est la place des médecins ?

Ce ne sont pas seulement les liens de proximité sur lesquels peut compter chacun de nous face à la maladie qui méritent d’être défendus, mais aussi les liens personnels avec nos médecins. La qualité des liens est en ce domaine encore plus essentielle à une politique de « juste soin ». Le contrat médical n’est pas un contrat comme les autres, car il est par nature dissymétrique et engage le plus intime de la personne d’un des contractants. C’est un lien de confiance, de solidarité face à la maladie ou la mort.

La médecine est certainement une science et une technique hautement qualifiée. Mais c’est aussi un art et d’abord un art de la parole. C’est ce qui distingue le médecin du vétérinaire ou du garagiste et c’est ce qui devrait conduire à donner une place centrale à la médecine générale.

Dès lors que le contrat médical est vidé de ce caractère personnel pour être conçu comme un rapport entre « consommateur » et « fournisseur » de soins et placé sous l’égide de la seule performance technique, on s’engage nécessairement dans une spirale de la dépense et du contentieux médical. Spirale de la dépense dès lors que les modes de rémunération des médecins et de financement des hôpitaux pénalisent systématiquement ceux qui prennent le temps de parler avec leurs patients et récompensent au contraire ceux qui compensent cette absence de dialogue par un recours inflationniste à des actes techniques. Spirale du contentieux dès lors que le malade, traité en objet par le système de soins, n’a plus d’autre subjectivité reconnue que celle de sujet de droit.

L’inflation législative des obligations d’information pesant sur les médecins participe de cette dégradation de leurs rapports avec les malades plus qu’elle n’y remédie. Cela ne veut pas dire que le malade doive être tenu dans l’ignorance de décisions et de choix qui le concernent au premier chef. Mais qu’en ce domaine comme dans d’autres, le « consentement » n’a de valeur que rapporté aux capacités concrètes des personnes et moyennant la prise en considération de la dépendance ou de la faiblesse dans laquelle elle se trouve.

La dégradation du dialogue médical, l’inflation des actes techniques, les excès de l’hyperspécialisation, la dévalorisation de la médecine générale et la montée du contentieux médical, sont donc autant de manifestations d’une même dérive, d’un même délitement des liens personnels dont dépend le bon fonctionnement de l’assurance maladie.

Vaste et impersonnelle, la solidarité nationale est certainement le système de financement de l’assurance maladie le plus puissant, le plus juste et le plus efficace. En revanche, malgré les espoirs mis à la Libération dans leur gestion démocratique, les institutions fondées sur elle se sont révélées incapables de gérer les dépenses de manière avisée.

Une telle gestion suppose de créer un lien de confiance avec les médecins et les malades, qui est hors de portée d’un système par nature centralisé et anonyme. Ce lien ne peut être créé que dans des cercles de solidarité plus étroits et moins anonymes.

Institutionnellement, par qui ce lien est il représenté ?

Dans la tradition française, ce sont les mutuelles qui pourraient jouer ce rôle. Leur ancrage est assez puissant pour qu’elles soient parvenues à résister aux efforts de la Commission européenne pour les faire disparaître sur l’autel du marché. Mais elles ne jouent actuellement dans la gestion de l’assurance maladie qu’un rôle de supplétifs sans pouvoir décisionnel. Le gouvernement se défausse sur elles des dépenses dont il souhaite décharger la sécurité sociale, mais sans leur conférer en contrepartie voix au chapitre sur la manière de dépenser.

C’est pourtant ce qu’il conviendrait de faire, en leur permettant de tisser de vrais liens conventionnels avec les professions de santé. Elles pourraient jouer notamment un rôle nodal dans l’organisation des réseaux de soins et éviter que ces réseaux, nés de la pratique, ne soient métamorphosés en nouveaux dispositifs technocratiques.

Elles pourraient aussi œuvrer dans ce cadre à une diversification des modes d’exercice de la profession médicale qui tienne compte des transformations sociologiques considérables de ces dernières décennies. Nombreux sont aujourd’hui les praticiennes ou les praticiens qui n’auraient pas vis-à-vis d’une médecine de caisse gérée par les mutuelles les mêmes réticences que leurs aînés, et préféreraient un exercice salarié convenablement rémunéré et permettant une vraie conciliation de leur vie professionnelle et familiale. Les mutuelles pourraient faciliter de type d’exercice dans le cadre des réseaux de soins qu’elles contribueraient à financer aux côtés de la sécurité sociale, sans que cela remette en question la situation de ceux qui entendent continuer de pratiquer en libéral.

Les mutuelles et la médecine salariée pour sauver la « sécu » ?

Il ne s’agit là que de pistes à explorer, mais deux choses sont absolument certaines. La première est que la fiction d’un « tiers payant » toutes les dépenses à guichet ouvert n’est plus tenable. Et la seconde est que l’implication de ce tiers dans la pratique médicale ne pourra être décidée sur un mode centralisé et technocratique, mais devra être négociée au plus près des réalités de la pratique médicale.

Alain Supiot. « L’esprit de Philadelphie – La justice sociale face au marché total ». Seuil, 2010. 180 pages, 13 euros.

Cet article est paru dans le numéro 846 du 20 septembre 2010 de la Revue du praticien médecine générale




     
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1 Message

  • Supiot Alain

    16 décembre 2010 22:34, par Paul Chalvin

    C’est très intéressant, comme toujours avec Monsieur Supiot. Deux remarques :

    - Il faut se rendre compte que l’idée défendue ici, qui donnerait donc une plus grande place aux mutuelles (dont beaucoup, faut-il le rappeler sont à but lucratif), ressemble en fait beaucoup au modèle du "managed care" à l’américaine, où les sociétés d’assurance santé sont chacune en lien avec un réseau de praticiens... Bien que ce que dit M. Supiot ne me semble pas absurde, cela n’a pas marché aux États-Unis : au contraire, l’irruption des sociétés d’assurance entre le médecin et le patient, dans les années 80, a été vécue comme une intrusion visant essentiellement à contrôler les coûts.

    - Autre comparaison : le cas de l’Allemagne. En Allemagne, la sécurité sociale repose entièrement sur les mutuelles, qui assurent l’ensemble des remboursements. Or l’on se rend compte qu’elles évoluent dans un climat de plus en plus concurrentiel, et que leur nombre diminue à vitesse grand v... il y a fort à parier que d’ici quelques dizaines d’années, le système de remboursement se concentre autour d’une dizaine de mutuelles (malgré le fait qu’elles soient à but non lucratif). On est loin du rapport "humain"...

    Idem, au Japon, on observe cette forte rationalisation du secteur des mutuelles, qui fonctionnent comme en Allemagne.

    En fait, la tendance mondiale est plutôt l’adoption de la Caisse unique d’assurance maladie, à Taïwan par exemple.

 
     
   
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