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Entretiens
 
Santé : entre sécurité et liberté
 
Tabuteau Didier
mars 2008, par serge cannasse 

Professeur de droit à l’Université Paris V, où il codirige l’Institut Droit et Santé, spécialiste reconnu des questions de sécurité sanitaire, Didier Tabuteau participe aux évolutions du système de santé français depuis une vingtaine d’années. Il a travaillé dans les cabinets de plusieurs Ministres de la Santé et de la protection sociale. Il a notamment dirigé les cabinets de Bernard Kouchner. Il a également été le premier Directeur Général de l’Agence du Médicament de 1993 à 1997. Actuellement, il est Directeur Général de la Fondation Caisse d’Épargne pour la Solidarité et Directeur de la toute nouvelle Chaire « Santé » de l’Institut d’Études Politiques de Paris.

A l’évidence, le secteur de la santé connaît de grandes transformations depuis quelques années. Y en a t’il une qui vous paraît plus importante que les autres ?

La rupture fondamentale de ces 20 dernières années est que la médecine, et plus généralement la santé, n’est plus un système fermé, centré autour de la relation médecin malade et où les débats ne concernent que les experts. De plus en plus complexe, son organisation collective fait intervenir de nombreux autres acteurs que les professionnels de santé. Parmi eux, les associations de patients jouent un rôle clef, non seulement par leur participation aux débats locaux ou nationaux, mais bien plus par leur rôle essentiel dans l’élaboration des politiques de santé portant sur telle pathologie ou sur telle population. La santé s’est ouverte à la société. Le fait nouveau est donc qu’elle pose un problème majeur de pilotage politique, au sens étymologique du mot politique : de gestion de la Cité et d’arbitrage dans les choix à faire.

Tout cela est très récent. A partir de la fin des années 90, la santé publique, la sécurité sanitaire, deviennent des pôles de discussion et de débats législatifs. Il ne se passe pratiquement pas une année sans que le Parlement ne légifère sur la santé ! Trois lois de sécurité sanitaire en 1993, 1998 et 2001. Des lois de bio-éthique en 1994 et 2004. Sans oublier depuis 1997, le débat annuel sur la loi de financement de la sécurité sociale. Et sur la politique de santé publique, avant les deux lois du 4 mars 2002 et du 9 aôut 2004, la dernière grande loi sur ce thème remontait au 15 février 1902, texte fondateur dont est issu le code de la santé publique.

Par ailleurs, il y a à la fois un mouvement de concentration autour de l’État, qui est ancien, puisqu’il commence avec le traumatisme de la grippe espagnole et la création du Ministère de la Santé en 1920, et un mouvement de déconcentration, plus récent, avec la création des SROS, des ARH, des conférences régionales de santé, etc. Le législateur donne d’ailleurs de plus en plus des compétences sanitaires aux collectivités locales, même si elles restent encore limitées, notamment au moyen de textes dont l’objet principal n’est pas la santé, comme la loi sur les responsabilités locales en 2004 et celle sur le développement des territoires ruraux en 2005.

Vous décrivez l’entrée du collectif, du social, du politique, dans le champ de la santé. Mais dans l’autre sens, n’y a t’il pas un mouvement de formulation des problèmes collectifs en termes de santé ? comme si tout devenait un problème de santé ?

Oui, la société se médicalise sans nul doute possible. Un bon exemple est le fait qu’après la crise de la vache folle, on parle de sécurité sanitaire des aliments, et non pas de sécurité alimentaire, comme on parle de sécurité nucléaire, routière, etc. Il y a incontestablement une expansion de la santé sur le champ social, dont on peut se demander où elle va s’arrêter, notamment en termes de dépenses !

A quoi cela tient il ?

J’y vois deux raisons. La première est les progrès scientifiques : de nombreux phénomènes s’expliquent aujourd’hui en termes biologiques ou médicaux. La seconde est que nous vivons dans une société riche, qui peut consacrer beaucoup d’argent et beaucoup d’attention aux problèmes de santé. Il ne s’agit pas seulement de l’augmentation des dépenses de santé, mais d’interrogations sur nos comportements, nos habitudes, nos consommations. Regardez ce qui se joue autour de l’alimentation (est-ce qu’on mange bien ou pas ? et non plus assez ou trop ?), le nombre d’articles de presse sur la santé, le grand succès des débats locaux sur les questions de santé, etc. Pensez au succès qu’ont eu les États Généraux de la Santé.

N’y a t’il pas aussi le fait que nous sommes dans une société qui privilégie l’individu et donc l’attention à soi-même ?

Peut-être, mais il faut faire très attention avec les généralités. Elles peuvent donner mauvaise conscience sans que ce soit très légitime. Je le constate souvent à la Fondation Caisses d’Epargne pour la solidarité. Nous gérons plus de 60 maisons de retraite. Elles accueillent près de 4 500 personnes venant de tous les milieux sociaux. Ce que j’observe, c’est que les liens familiaux et les liens de voisinage ont certes considérablement changé, mais certainement pas qu’ils sont en train de se disloquer. Les gens donnent beaucoup de leur temps, très régulièrement, au point qu’aujourd’hui, le soutien des « aidants » devient une préoccupation importante de santé publique ! Grâce à ce soutien de la famille, du voisinage, des services à la personne, les personnes âgées restent à domicile longtemps, nous ne les accueillons que très tard en établissements. Il existe évidemment des situations de très grande solitude, mais encore une fois, il ne faut pas généraliser hâtivement, par souci de simplification.

Vous avez parlé de pilotage politique de la santé. Comment construit-on une politique de santé publique ?

C’est difficile, pour deux raisons. La première est l’omniprésence de la maîtrise des dépenses, qui fait que la définition d’une politique de santé passe toujours après. Cela tient à une particularité qui en fait un problème politique majeur : le nombre de décideurs de la dépense est de plus de 40 millions d’individus. Un patient qui décide de consulter et un médecin qui prescrit donnent chacun une instruction de remboursement au comptable de la Sécurité Sociale. Dans les autres secteurs publics, une fois les règles débattues et fixées, la dépense est déterminée. Pas en matière de santé.

La deuxième raison est que les problèmes de santé sont très diversifiés. Tout le monde est d’accord sur les grands objectifs de préservation de la santé et de réduction des inégalités. Mais dès que vous entrez dans le concret, vous avez forcément une multiplicité d’objectifs, ce qui complique les débats. Vous ne pouvez pas vous contenter d’une approche globale du genre « rénover l’hôpital » ou « mieux organiser la médecine libérale ». C’est pour cela que c’est absurde de reprocher la multiplicité des objectifs et le nombre de plans.

Il faut travailler champ par champ, en s’adaptant aux particularités et en donnant de la cohérence aux actions dans ce champ. Cela nécessite une démarche exigeante où doivent travailler ensemble les professionnels concernés, les administrateurs, les juristes, les économistes, les patients représentés par leurs associations, etc, de façon que ce soient eux qui, en définitive, construisent la politique de santé sur tel champ particulier. Il n’y a pas à hiérarchiser a priori les objectifs.

De nombreux problèmes de santé ont des implications sur nos comportements et nos habitudes. Comment légiférer à ce propos ?

Pour le juriste, il y a 3 façons pour influer sur les comportements. La première est l’information responsabilité. Elle consiste à donner une information à quelqu’un que l’on estime responsable et donc maître de la façon dont il va adapter son comportement. La deuxième, très développée dans les pays anglosaxons, est la recommandation. Au-delà de l’information, elle propose de bonnes pratiques. C’est une notion qui se développe fortement en droit de la santé, beaucoup plus que dans d’autres domaines. Enfin la troisième est la norme, qui procède de la police sanitaire. C’est une interdiction ou une autorisation sous conditions. On la connaît bien pour tout ce qui a trait au médicament.

Il est extrèmement difficile de choisir entre ces 3 approches. Par exemple, l’information responsabilité est indispensable mais elle peut être source d’inégalités sociales, parce qu’elle est en général plus efficace chez les personnes dont le niveau social et les revenus sont les plus élevés. Il existe des domaines où la norme s’impose d’emblée, par exemple, parce qu’elle est une garantie pour qu’il n’y ait pas de victimes. En revanche, il y a eu des débats vifs pour savoir si on peut ou non autoriser les distributeurs de barre chocolatée dans les établissements scolaires. Pour l’instant, il n’y a aucune réflexion sur ce qui relève de chacune de ces 3 catégories dans le système de santé. C’est pour cela que c’est un des axes de travail de l’Institut Droit et Santé que nous venons de créer à l’Université Paris V René Descartes.

D’une manière générale, le débat va de plus en plus tourner, en matière de santé, autour d’une question traditionnelle de la philosophie politique, qui est l’équilibre à trouver entre liberté et sécurité. Ça n’est pas une question simple. On ne peut pas se contenter de dire « attention à ne pas créer un État policier ! ». On a bien vu que l’absence de normes crée des catastrophes sanitaires. On ne peut pas non plus considérer que la responsabilité du consommateur informé suffit, ce qui est pourtant une des grandes dominantes du droit européen. Cet arbitrage entre liberté et sécurité n’est pas encore perçu comme crucial, mais je suis certain qu’’il va devenir un sujet majeur de réflexion dans les années qui viennent.

Est ce que cela signifie que la santé va devenir un objet de débat politique ?

Dans certains pays, elle l’est déjà. En Grande Bretagne, le débat sur le système de santé est au premier plan de la vie politique depuis 5 ou 6 ans. Aux États Unis, la santé est devenue un axe prioritaire de certaines campagnes électorales.

Cela commence en France. Jusqu’à présent, cela n’a été apparent qu’à l’occasion de crises sanitaires ou de débats sur la Sécurité Sociale. Mais je suis convaincu que dans les dix années qui viennent, la santé sera un objet de débat politique, ne serait-ce qu’en raison des évolutions du système de santé et de l’assurance maladie.

La Chaire Santé de Sciences Po

La complexité des problèmes de santé fait qu’ils ne peuvent plus être l’apanage de quelques experts. Ils doivent être traités par l’ensemble de leurs acteurs, qui viennent des horizons les plus variés. Pour Didier Tabuteau, qui vient de la créer, la Chaire « Santé » de Sciences Po est un outil qui doit favoriser le dialogue entre eux.

La formation initiale donnée doit permettre aux étudiants d’aborder l’ensemble des questions posées par le système de santé. La formation continue est ouverte aux responsables d’entreprises, d’associations, d’administrations publiques, de collectivités locales, de médias et aux professionnels de santé. Pour Didier Tabuteau, l’originalité de la Chaire est autant dans la diversité de contenu des enseignements proposés que dans la méthode pédagogique utilisée. Le parti pris pédagogique est de faire travailler ensemble ces professionnels, dans l’objectif de favoriser leur future coopération. Il ne s’agit donc pas de dispenser uniquement un enseignement ex cathedra, comme cela se fait largement dans la formation initiale des futurs médecins mais que sur chaque sujet, chacun, médecin, pharmacien, juriste, économiste, administrateur, puisse exposer son point de vue, comprenne celui de l’autre et en apprenne quelque chose qui lui soit utile.

La formation proposée intéresse t’elle les médecins ? Pour Didier Tabuteau, c’est l’évidence même : « Les professionnels de santé n’ont plus le monopole de la santé ! Au-delà des problèmes économiques, cela explique sans doute la crise d’identité qu’ils connaissent. Mais il est frappant de constater qu’aujourd’hui, les jeunes médecins trouvent tout naturel que le système de santé soit ouvert. Ils se posent des questions de société et pas seulement d’exercice médical et ils s’interrogent sur ce que pensent les autres. Il y a de plus en plus de médecins et d’étudiants en médecine qui cherchent des formations complémentaires à leur cursus médical. Celui-ci leur offre bien des enseignements qui ne sont pas seulement de la médecine stricto sensu, mais pas l’apprentissage du travail avec les autres. Le recrutement des formations continues en « Santé » est d’ailleurs constitué pour la moitié de professionnels de santé. Et la chaire qui vient d’être créée s’inscrit pleinement dans cette démarche. »

Il n’est pas difficile de prédire que Sciences Po va sans doute être rapidement imitée…

entretien paru dans le n° 5009 du 13 mars 2006 du Panorama du Médecin.

Entretien avec Didier Tabuteau sur Carnets de santé du 17 mars 2008




     
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