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Tact et/ou mesure ? l’évaluation des pratiques professionnelles des généralistes
janvier 2013, par serge cannasse 

Réputés hostiles à l’évaluation de leur pratique, les médecins généralistes français ont pourtant massivement adhéré au Contrat d’amélioration des pratiques individuelles, puis à son extension dans la convention de 2011. Ce soutien est critique : ils regrettent en particulier l’écart entre la réalité de ce qu’ils font et les indicateurs chiffrés de l’assurance maladie, certains demandant que les critères utilisés soient coproduits avec des généralistes en exercice. Globalement, il s’agit d’un tournant managérial réussi pour les autorités de santé. Mais si l’avancée dans les mentalités est certaine, sa traduction dans la pratique l’est beaucoup moins.

Quand ils sont apparus, les CAPI (contrats d’amélioration des pratiques professionnelles individuelles) ont eu un succès rapide et important auprès des médecins généralistes, au grand dam de leurs syndicats professionnels et de l’Ordre. Confirmé ensuite par la convention médicale de 2011, il était a priori d’autant plus étonnant que les médecins français sont réputés réfractaires à toute évaluation de leur pratique et hostiles aux initiatives de l’Assurance maladie, qui les leur proposait.

Une mutation des mentalités préparée de longue date

Pour les sociologues Géraldine Bloy et Laurent Rigal, il constitue d’autant moins une surprise qu’il a été préparé de longue date par les autorités de santé, sans qu’il soit possible de réellement faire la part entre leur action et des évolutions sociétales plus générales (l’insistance sur la qualité, l’efficience, la transparence, la responsabilité). Il signe en tout cas un changement majeur dans l’appréhension de leur métier par les généralistes, qu’il faut cependant se garder de juger univoque et consensuel. Leur analyse s’appuie sur un rappel sociologique et historique de quelques données fondamentales de la profession et sur deux enquêtes de terrain, conduites en Île de France : une, observationnelle, auprès de 52 maîtres de stages (praticiens libéraux formant des internes en médecine dans leurs cabinets), l’autre auprès de 99 généralistes ayant accepté des entretiens semi-dirigés. Y étaient examinées les pratiques de prévention des praticiens (dépistage, incitation à l’arrêt du tabac, conseils alimentaires, etc).

L’enjeu de départ est bien connu : l’ambulatoire est un secteur clef pour la qualité des soins et leur coût. Comment évaluer l’un et l’autre et l’améliorer dans un système où le rapport singulier du praticien à son patient est privilégié ? La réponse des pouvoirs publics a été graduelle : création des agences sanitaires éditant des recommandations, de divers dispositifs d’encadrement des médecins (dont le médecin traitant), évaluation des pratiques professionnelles, mise en place du SNIIRAM (système d’information sur l’activité individuelle de chaque généraliste, piloté par l’Assurance maladie), définition du premier recours dans la loi HPST (2009), CAPI (élargi dans la convention de 2011) et expérimentations sur les forfaits collectifs.

Ces initiatives ont été inspirées à la fois par le « New Public Management », qui préconise d’emprunter les outils du secteur privé pour administrer le secteur public et qui a été largement consensuel à droite comme à gauche, et par la médecine fondée sur les preuves, qui s’appuie entre autres sur les essais cliniques pour élaborer des recommandations. Le « côté hybride, pour ne pas dire fourre-tout idéologique », de la rencontre entre ces deux mouvements a permis de justifier des discours aussi bien managériaux que politiques ou professionnels les plus divers et les mieux intentionnés.

Des critères trop simples pour une pratique compliquée

Dans ce cadre, l’évaluation des pratiques est réalisée au moyen de critères mesurables portant sur les pratiques individuelles des médecins. Qu’en pensent les généralistes des enquêtes de Bloy et Rigal, notamment à propos des CAPI ? Même quand ils sont favorables à l’évaluation chiffrée de leur pratique, et même s’ils ne défendent pas la médecine libérale ou admettent la nécessité de « rendre des comptes », ils émettent de sérieuses « réserves » sur ce que propose l’Assurance maladie.

«  Les indicateurs de procédure ou de résultats ne livrent jamais que ce qui se prête à une mesure simple.  » Or la pratique consiste à accompagner des patients singuliers, plus ou moins autonomes et vulnérables, plus ou moins réceptifs à la prévention : « l’habileté clinique ne renvoie pas à la finesse d’un diagnostic mais à une façon de naviguer avec le patient. »

De plus, ces indicateurs peuvent « conduire à imputer aux généralistes des choses qui ne leur sont pas imputables », mais tiennent aux patients eux-mêmes : « les généralistes reçoivent et sélectionnent en fonction de leur implantation, de leur pratique et de leur personnalité des patients très différents dans leurs modes de vie et leurs dispositions vis-à-vis de la prévention. » Aussi, « la comparaison interindividuelle de leurs performances se fait sur des bases très incertaines. » Par exemple, « l’alcoolisme est mieux identifié et renseigné dans les dossiers des patients hommes des classes populaires tandis que le suivi du dépistage du cancer du col utérin est mieux renseigné pour les patientes des classes supérieures. »

Enfin, le recours à la mesure chiffrée comporte le danger de rabattre les pratiques professionnelles sur une « performance standardisée, manipulable par les assureurs, », voire celui de renforcer un « biopouvoir », en suivant Michel Foucault, ou encore d’encourager des comportements opportunistes mercantiles.

A ces arguments émis par les médecins, Bloy et Rigal ajoute une donnée de la sociologie des professions : «  l’attribution de primes individuelles, avec un horizon de comparaison des professionnels plus ou moins performants, ne favorise dans aucun milieu professionnel la coopération », pourtant fortement promue par les autorités de santé.

Ce qu’on croit faire et ce qu’on fait

Cependant, les médecins interrogés voient aussi des avantages à l’évaluation chiffrée. Le premier est « l’épreuve de réalité », du moins pour certains (elle n’est pas forcément bien acceptée par d’autres) : les chiffres montrent qu’on ne fait pas tout-à-fait ce qu’on croyait faire (on est par exemple moins systématique que prévu dans la prescription d’un examen) et qu’on ne reçoit pas tout-à-fait le type de patients que l’on croyait, notamment en matière de diversité sociale.

Le second avantage est la promotion d’un système qui met en avant la qualité des soins et de la prévention. Il est notamment mis en avant par « un petit groupe émergent », « qui croit à la nécessité de repenser l’organisation (des soins primaires – note des CdS) pour que la qualité soit le produit d’un système qui la reconnaisse grâce à un système d’information adéquat, et la soutienne, plutôt que de la laisser à la bonne volonté et l’énergie individuelles des praticiens. » À cela une condition : que les indicateurs ne soient pas « une production unilatérale de l’assurance maladie », comme c’est actuellement le cas, mais le fruit d’un travail collectif avec les généralistes. L’enjeu est de « refonder l’autonomie professionnelle, tout en jouant le jeu d’une meilleure intégration institutionnelle. »

Comment rendre compte de l’attention portée à chaque patient ?

Cela étant, personne ne songe à laisser les indicateurs « gouverner la pratique. » Dès lors, quelle articulation avec la réalité de celle-ci ? Pour nos deux auteurs, le cœur de la question se situe dans « l’activité prudentielle » des praticiens, qui dans le contexte d’incertitude de la consultation médicale, « fait appel à la délibération et au discernement sur les moyens comme sur les fins de l’action », tout en devant tenir compte des données, forcément générales, de la science. En somme, il s’agit de la reconnaître et de faire confiance aux généralistes pour la mener à bien. Cependant, «  le contexte idéologique ne rend pas optimiste. Les organisations sont friandes d’une réduction de la complexité à ce que les managers pensent pouvoir gérer sans encombre.  »

Il semble bien qu’ils viennent de gagner une sérieuse manche, avec l’acceptation par la profession d’une évaluation chiffrée de ses pratiques au moyen d’indicateurs largement définis par les autorités de santé. Cependant, l’enquête montre que si les mentalités des généralistes bougent, leur pratique effective ne change guère.

Géraldine Bloy, Laurent Rigal. Avec tact et mesure ? Les médecins généralistes français aux prises avec les évaluations chiffrées de leur pratique. Sociologie du travail 54 (2012), 433-456 (disponible sur le portail Cairn (article payant)

Sur Carnets de Santé, deux entretiens avec Géraldine Bloy :
- Médecine générale : une médecine de la complexité
- Jeunes généralistes : plus polyvalents que spécialistes

Un compte-rendu d’un de ses articles : L’incertitude constitutive de la médecine générale

Sur le New public management et sa traduction dans la Révision générale des politiques publiques sous le précédent quinquennat : HPST, avatar de RGPP, donne naissance à ARS

Photo : Ripacandida (Italie du sud), 2012 ©serge cannasse




     
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