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Théories des soins infirmiers : de l’identité professionnelle à la santé
août 2008, par serge cannasse 

Il ya actuellement une montée en puissance de la revendication des infirmières à être reconnues comme n’étant pas que des auxiliaires médicales. La définition de leur "rôle propre" est l’objet des modèles et théories des soins infirmiers. Ce serait une erreur de n’y voir qu’un outil de mobilisation de la profession, qu’une tentative pour être « mieux aimée » ou mieux rémunérée, voire qu’un repli corporatiste. L’enjeu est bien plus fondamental : il concerne notre façon d’envisager la maladie et la santé. C’est pourquoi les débats de la profession infirmière devraient intéresser tout le monde, et au premier chef les autres professionnels de santé et les patients.

Dans ses numéros d’avril et mai 2008, la revue Soins offre un panorama assez complet des " théories des soins infirmiers ", coordonné par Christophe Debout, président de l’ANFIIDE (Association Nationale Française des Infirmières et Infirmiers Diplômés et Etudiants). Validé par le Conseil International des infirmières, dont l’influence mondiale est décisive, le modèle principal est celui de Virginia Henderson, qui identifie 14 "besoins fondamenaux" de l’être humain. C’est celui qu’utilisent principalement les textes officiels français pour définir, en sus de son rôle d’auxiliaire médicale, le « rôle propre » de l’infirmière.

Il existe une cinquantaine d’autres conceptualisations des sciences infirmières. La plupart sont américaines (États-Unis et Canada). De plus, l’immense majorité des travaux en sciences infirmières est publiée en anglais. Malgré les traductions des principaux ouvrages et d’articles dispersés, cela constitue une sérieuse limite à leur diffusion en France, la pratique de l’anglais n’y étant guère répandue. D’où, souligne Christophe Debout, une " relative autarcie " de la " communauté infirmière française ", dont les membres n’ont qu’une " vision parcellaire des concepts, théories et méthodologies de recherche de la discipline."

À ceci, il faut cependant ajouter deux remarques. La première est qu’il existe une réelle difficulté à transposer certains concepts d’une culture à une autre. Il n’est pas du tout certain que, par exemple, les idées de " personne ", de " communauté ", d’ " autonomie ", soient strictement les mêmes d’un côté à l’autre de l’Atlantique, ni même de la Manche ou du Rhin. Pour en avoir une idée, on pourra se reporter à l’encadré qui accompagne l’entretien avec Philippe d’Iribarne sur ce site.

Un "rôle propre" indépendant du médecin

En effet, ces modèles et théories sont issus des sciences humaines. Ils articulent tous quatre concepts centraux : la personne (individu, famille ou communauté), l’environnement, la santé et les soins infirmiers. Sans qu’il soit rejeté, le « modèle biomédical » n’y est pas dominant. L’infirmière a un « rôle propre » « indépendant du médecin ». Son « champ d’intervention est la santé globale de la personne soignée dans son contexte en intégrant les dimensions biologiques, psychologique, sociale et spirituelle. »

« L’essence même (de ce rôle), ce qui le différencie des autres professionnels de santé et du médecin en particulier, est le soutien des personnes, des familles ou des collectivités, pour qu’elles soient en mesure de mettre en place des stratégies de santé de haute adaptation. » La lecture de la revue incite donc à identifier deux concepts clefs supplémentaires : l’autonomie (du patient, but recherché), l’adaptation (manifestation de cette autonomie, donc à encourager). « La finalité (des théories de soins infirmiers) est de produire une théorie de l’action », c’est-à-dire une théorie des interventions de l’infirmière. Celle-ci en a besoin pour donner un sens explicite à ce qu’elle fait : toute intervention infirmière est adossée à une théorie, qui aujourd’hui est de fait implicite la plupart du temps.

Malgré cela, l’infirmière française « reste le plus souvent une excellente auxiliaire médicale (…) dans une approche biomédicale presque exclusive des situations de soins. » Sa reconnaissance professionnelle passe par une émancipation vis-à-vis de cette approche. On pourrait ajouter, en faisant référence à d’autres sources, par un passage du "cure" (soigner) au "care" (prendre soin).

Ce qui conduit à la seconde remarque. Chantal Neves (cadre supérieur de santé et formatrice) a sans aucun doute raison de mettre en avant les contraintes bien pragmatiques qui rendent difficiles cette émancipation (manque de temps, de personnel, turn-over important, dépendance aux médecins, etc). Comme elle a sans nul doute raison de mettre en avant l’appropriation par les infirmières des conceptualisations anglo-saxonnes : elles sont fondatrices. Mais il y a plus qu’un problème de traduction. Pour être assimilées en France, ces conceptualisations doivent être recréées avec les données de la culture française. Or il se trouve que les " sciences humaines " de notre pays n’ont rien à envier à celles des États-Unis, qui leur empruntent d’ailleurs beaucoup, y compris chez des auteurs bien contemporains. Il faut aussi encourager leur fréquentation.

Une science infirmière francophone

De plus, malgré les difficultés, ce travail francophone en sciences infirmières est en train de se faire (francophone, parce qu’il ne se fait pas qu’en France, mais aussi en Belgique, en Suisse, au Canada et même en Afrique). En France, plusieurs organisations viennent de proposer une définition de la " science infirmière ", dans le cadre de leur combat pour la mise en place d’une filière LMD (Licence-Master-Doctorat) pour la formation infirmière, conformément aux accords européens de Bologne (2002). La voici :

La science infirmière est " une science à la croisée des sciences naturelles et des sciences humaines. Son champ d’investigation est large, les soins infirmiers étant dispensés dans des environnements très variés (domicile, structure médicosociale, école, milieu carcéral, établissement de santé, …).

Il peut être catégorisé ainsi :
- Domaine clinique :
. les principes et les lois qui gouvernent les processus de vie - le bien être - le fonctionnement optimal des êtres humains malades ou en bonne santé,
. les régularités observables dans les comportements de la personne ou du groupe en interaction avec son environnement,
. les processus pourvoyeurs de changement satisfaisants sur la santé des individus.
- Domaine de la gestion des soins infirmiers.
- Domaine de l’enseignement et de la formation appliquée aux soins infirmiers.
"

Des théories pragmatiques

Les enjeux ne sont pas purement spéculatifs ou limités à un problème de reconnaissance professionnelle. Ils engagent effectivement une vision de la maladie et de la santé différente de la vision "biomédicale" (ce qui ne veut pas dire qu’elle lui soit antagoniste), avec des conséquences très pragmatiques.

Ainsi, dans un article à paraître dans l’excellente revue Santé mentale, Philippe Delmas, Docteur en Sciences infirmières (à Montréal, puisqu’en France les sciences infirmières ne bénéficient toujours pas d’une reconnaissance universitaire) et cadre infirmier expert (à Paris, hôpital Cochin), estime qu’un des enjeux de la construction d’un savoir théorique français est celui de l’évaluation des pratiques professionnelles. La HAS (Haute Autorité de Santé) impose aux infirmières la logique des niveaux de preuve issue du modèle biomédical, au détriment de l’expertise infirmière, qui considère la complexité de l’être humain et se refuse à réduire son approche à une causalité ne portant que sur « les parties qui le constituent." Parler de complexité n’est pas la même chose que juxtaposer des parties : il y a bien deux approches de la maladie et de la santé. Pour Philippe Delmas, les soins infirmiers reposent autant sur des théories scientifiques du type biologie que sur des sciences pratiques faisant appel à « l’expertise clinique et aux préférences du patient comme socle décisionnel. ».

La prépondérance du modèle biomédical en France

Une illustration en est fournie dans la même revue (juin 2008) par une critique serrée des recommandations de l’HAS sur l’éducation thérapeutique par Catherine Tourette-Turgis, Maitre de conférences en sciences de l’éducation de l’Université de Rouen. « L’éducation est associée à une activité rationnelle et comportementale qui ne peut que choquer les chercheurs en éducation mais aussi les praticiens en contact avec des patients. » Le modèle choisi par la HAS (celui de Greene et Keuter) est « amputé de sa dimension sociale », accordant une place importante à l’environnement. « Alors qu’il est suggéré que les actions d’éducation soient conduites par des infirmières, » les références ne font aucune allusion aux courants de recherche infirmière, notamment francophones (Canada), facilement accessibles. Aucune mention non plus des initiatives des patients eux-mêmes, comme les « patients experts » de l’Association française des diabétiques ou l’éducation par les pairs chez les patients atteints de VIH, bénéficiant pourtant de travaux qui en montrent l’efficacité.

On notera au passage que l’auteure de l’article signale que l’adaptation, au cœur des conceptions exposées dans la revue Soins, et repris par la HAS, est un « concept descriptif ou explicatif qui a été abandonné par les sciences humaines et sociales » alors qu’il existe des concepts issus des théories infirmières, et validés par des travaux cliniques, « qui rendent mieux compte de la dynamique à l’œuvre dans les actions voire la vie du patient. » Le groupe " Unité pour le LMD " fait d’ailleurs remarquer : " Alors que la Haute Autorité de Santé utilise les connaissances scientifiques issues des travaux de recherche en sciences infirmières menés à l’étranger afin de formuler des recommandations de bonnes pratiques, il est (...) paradoxal de ne pas reconnaître l’utilité d’une filière infirmière incluant un niveau doctoral en France."

Il y a donc du débat dans les conceptions infirmières françaises et il y a fort à parier qu’il va aussi s’engager avec les médecins, notamment généralistes, dont de nombreux représentants semblent partager certaines conceptions des sciences infirmières, sur les " préférences du patient ", par exemple. Tant mieux ! cela témoigne de la vitalité de nombreux acteurs de santé, même si les autorités sanitaires et, malheureusement, un bon nombre d’entre eux semblent avoir du mal à s’en rendre compte.

Merci à Philippe Delmas qui m’a communiqué "en avant-première" son article à paraître dans Santé mentale et qui m’a donné l’occasion de lire un ouvrage de référence malheureusement difficile à trouver aujourd’hui : " La pensée infirmière ", par Suzanne Kérouac, Jacinthe Pépin, Francine Ducharme, André Duquette et Francine Major. Éditions Études vivantes, Laval (Québec), 1994.

Photographies : Tamil Nadu (Inde), 2008. © serge cannasse

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5 Messages de forum

  • Bonjour M. Cannasse,

    Je ne peux me prononcer sur le contenu de votre article étant donné que la réalité nord-américaine diffère de la vôtre. Cependant, l’intérêt grandissant pour une pratique et une recherche en sciences infirmières basées sur la théorie est réjouissant pour l’avancement des connaissances et aussi l’avancement de la profession.

    Je vous souligne la parution d’une seconde édition de La pensée infirmière en 2003, revue et augmentée, aux Éditions Beauchemin, disponible seulement au Québec ou par internet. Je découvre vos carnets et je vais m’y abonner. Cordialement, Francine Major, professeur, Université du Québec en Outaouais

    • bonjour,

      je n’arrive pas à comprendre le sens de vos pensées. Cette société dans laquelle nous vivons ne fait que dévoiler le superficiel de chacuns d’entre nous alors que les vraies valeurs de ce si beau métier sont totalement oubliées. Q’une infirmière puisse penser d’une manière et qu’à l’autre bout de la terre une autre puisse penser le contraire ou faire differemment, n’est pas ce qui fait de la vie sa caractérisation ? Nous n’empecherons jamais les gens de se trouver plus ou moins d’affinités et la raison fait notre raison de vivre ; ce que je peux penser d’un homme agonisant rendu grabataire par Alzeimer n’interesse personne , et mon seul et propre rôle puisque je l’ai choisi, et d’atténuer son mal être, d’etre ses mains pour boire et manger d’être sa force pour se relever (sans cela, il vaudrait mieux que je parte vendre des tomates )mais la plupart des gens, je pense sont d’accord avec moi monsieur, nous banalisons des points forts de notre profession et renforçons des inepties qui ne feront surtout pas avancer le corps médical ni les sociétés dans lesquelles nous vivons.

      merci

      • Mon propos n’est pas de jeter un doute sur la validité de tel ou tel compte-rendu d’expérience à tel ou tel endroit de la planète dans telle ou telle langue, mais de constater qu’au-delà d’un fonds commun d’émotions fondamentales, il n’est pas certain que nous ressentions tous des événements semblables de la même façon, notamment en raison de cultures différentes. En tout cas, c’est un gros point de débats.

        La question que je soulevais est celle des mots pour rendre ces expériences. Tant qu’une expérience vous reste personnelle (que vous le souhaitiez ou non), cela peut ne guère avoir d’importance, quoique nous soyons aussi formés des mots que nous employons depuis l’enfance. Le problème commence quand il s’agit d’en rendre compte à quelqu’un d’autre : les mots que j’emploie résonnent ils de la même façon pour la personne à qui je m’adresse ? rien n’est moins sûr, et, par exemple, le langage parlé emploie plein d’expressions toutes faites destinées à vérifier la compréhension mutuelle des interlocuteurs. Des notions qui me paraissent évidentes tant que je communique avec quelqu’un dont la culture, y compris professionnelle, mais aussi "nationale", m’est proche, j’ai des chances de me faire comprendre d’une façon que je puisse trouver satisfaisante. Mais des mots comme "personne" ou "communauté" peuvent résonner de façons bien différentes suivant les interlocuteurs. C’est tout ce que je voulais dire.

        Transposer dans le langage français des notions établies dans une autre culture doit se faire prudemment. ça ne veut pas dire qu’il faut laisser tomber. Mais je constate avec plaisir que sans rien renier des apports anglo-saxons, une culture infirmière française (ou européenne, ou francophone) se met en place, dans un esprit qui lui est propre.

        Quand il s’agit d’aider quelqu’un à mourir, une chose nous est commune : l’attention que nous lui portons. Mais la façon dont s’exprime cette attention varie beaucoup. La question que vous posez revient à demander si ça vaut la peine d’en parler. Je crois que oui, et que c’est même nécessaire.

    • Un grand merci pour votre sujet au contenu interessant, et par la même occasion pour ce superbe site d’une grande qualité . Je l’ajoute instannément à mes favoris et je me lance comme objectif d’en parler autour de moi. ***
  • Bonjour Monsieur Cannasse, Je viens de lire votre article. Je suis une infirmière diplomée française qui a immigrée au québec depuis 3 ans. Mes études ont été basées sur le modèle conceptuel des 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. J’ai pratiqué en France pendant 9 ans. Depuis, 2005 je pratique au Québec, je fais actuellement le Baccalauréat en Sciences Infirmières à l’Université du Québec en Outaouais. J’ai changé mon paradigme et je me suis adaptée. Je suis très heureuse de découvrir et d’apprendre les différents modèles conceptuels Nord-américains qui existent. L’influence de ces modèles conceptuels sert à guider notre discipline pour toutes les infirmières au niveau mondial. Il est pertinent, comme vous le précisez Monsieur Cannasse qu’une culture infirmière française (ou européenne, ou francophone) se mette en place, dans un esprit qui lui est propre. Je constate que les métaparadigmes qui sont la santé et expérience de santé, la personne, le soin, l’environnement que cela soit au niveau de la France ou du québec seront toujours similaires. Pour qu’une culture infirmière française (ou européenne, ou francophone) se mette en place, dans un esprit qui lui est propre, il serait souhaitable que les infirmières françaises fassent aussi des etudes quantitatives et qualitatives pour faire avancer la recherche en sciences infirmières qui lui est propre. Au final, je pense que toutes les infirmières au niveau mondial peuvent et doivent mettre en place un esprit qui leur est propre pour faire avancer notre discipline tant au niveau de la recherche, de l’amélioration de la prise en charge du client, et de la qualité des soins. Nous sommes toutes et tous unis malgré les frontières qui nous séparent dans un but commun.
 
     
   
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