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De la foi vaccinale à la mise en discussion de la vaccination
 
Torny Didier
novembre 2011, par serge cannasse 

Pour Didier Torny, sociologue à l’INRA (Institut national de la recherche agronomique), l’obligation vaccinale était le signal fort de l’intérêt collectif, alors que le passage à la recommandation a orienté sur un choix individuel (éthique du consentement) fondé sur un calcul bénéfice/risque. Premier élément de ce calcul : la croyance dans la menace. Dorénavant, c’est celle-ci qu’il faut faire exister, pour les autorités de santé comme pour les firmes productrices de vaccins.

A la suite de la pandémie grippale, de nombreux commentateurs ont évoqué les réticences des médecins vis-à-vis de la vaccination. Comment les expliquer ?

Depuis le 19ème siècle, l’opposition argumentée à la vaccination est toujours venue de médecins. Mais, comme vient de le confirmer une étude récente de la DREES sur les généralistes, elle concerne en fait un très petite part d’entre eux : moins de 3 %. Il faut donc partir de la proposition inverse : il existe une adhésion massive des professionnels de santé à la vaccination, malgré leurs difficultés pour suivre les changements fréquents des recommandations et du calendrier vaccinal.

Dans les années 1980, des sociologues ont parlé de « foi vaccinale », parce qu’elle était très largement partagée non seulement par les professionnels de santé, mais par ceux de la petite enfance. Pour la plupart, ils n’ont pas la formation médicale ou scientifique, ni le temps nécessaire, pour juger du bien-fondé de chacune des recommandations vaccinales. Le vaccin est vu comme un « magic bullet », un instrument simple et efficace au cœur du rôle de prévention des médecins, surtout à l’égard des enfants. Et la plupart des praticiens suivent les recommandations du Haut conseil de la santé publique parce qu’ils lui font confiance. L’adhésion aux vaccins relève de l’adhésion à l’État et à ses structures de santé publique.

En revanche, ils peuvent avoir des réticences vis-à-vis de certains vaccins ou certains types de vaccination, le plus souvent suite aux prises de position d’organisations professionnelles ou de confrères réputés, qui sont bien plus efficaces que n’importe quel forum internet dans la formation des croyances. C’est ce qui s’est par exemple passé avec le BCG, après que le Conseil national de la pédiatrie et la Société française de pédiatrie se soient prononcés contre le maintien de l’obligation vaccinale, d’autant plus que le mode d’administration avait changé, ce qui demandait une modification des pratiques. On peut aussi évoquer la prise de position de Martin Winckler contre la vaccination anti-HPV (HPV : human papillomavirus, responsables de cancers du col de l’utérus ; note de CdS), préférant la surveillance gynécologique et le dépistage par frottis cervico-vaginal, et bien sûr la position de Bernard Debré sur la grippe.

Pourtant, on invoque souvent l’insuffisance de la couverture vaccinale des médecins, au moins en ce qui concerne la grippe.

Les différents travaux sur le sujet ont montré une différence très nette entre libéraux et hospitaliers. Les premiers sont en majorité vaccinés, parce qu’ils croient à la menace grippale pour eux-mêmes, avec des effets sur leur activité professionnelle : un arrêt de travail les pénalise directement. En dépit d’incitations très fortes, il n’y a que 15 à 25 % de médecins hospitaliers vaccinés. Comme la plupart des gens, ils ne croient pas à cette menace et ne voient pas l’intérêt de prendre un risque, y compris un risque de « syndrome grippal » post-vaccinal.

La quasi-totalité des médecins demeure persuadée de l’intérêt de la vaccination antigrippale chez les plus de 65 ans, ce groupe faisant l’objet de recommandcations depuis longtemps. En revanche, la question est posée pour les nouveaux groupes cibles, les femmes enceintes et les obèses. Non seulement un investissement en temps est nécessaire pour les convaincre, mais ils doivent aussi se persuader de la menace qui pèse sur eux. Or la plupart n’en ont jamais vu mourir de grippe.

En effet, le facteur fondamental de l’adhésion à la vaccination est la croyance dans la menace d’une maladie, puis dans l’efficacité du vaccin contre elle. Au 19ème siècle, tout le monde avait vu des jeunes enfants mourir de la variole ; si cela n’empêchait pas les débats entre ceux qui prônaient la vaccination et ceux qui étaient en faveur d’autres mesures, comme l’isolement des malades, il y avait un consensus sur la nécessité de la lutte.

Aujourd’hui, dans les pays occidentaux, il faut le plus souvent faire exister la menace. Ainsi, il est probable que promouvoir un vaccin monovalent contre la diphtérie serait difficile, la maladie ayant été éradiquée dans notre pays. Cela serait sans doute plus facile avec le tétanos puisqu’il y a toujours des cas.

Il est également plus difficile est de mobiliser contre une menace future. Depuis dix ans, on trouve en abondance des publications prévoyant que la couverture vaccinale insuffisante contre la rougeole entraînerait une réapparition de foyers épidémiques et un déplacement des cas vers les jeunes adultes, ce qui est en train de se produire. Comme les autorités de santé n’ont pas relayé ce message des experts, les professionnels de santé ne se sont pas particulièrement mobilisés.

En revanche, l’OMS a réussi à faire exister la menace de la pandémie grippale, en se fondant sur des précédents et en maintenant des systèmes d’alerte permanents. Il faut aussi rappeler que la vaccination contre l’hépatite B a d’abord été un « succès » bien aud-delà des populations visées, jusqu’à l’apparition des discussions sur ses éventuels effets délétères. Et souligner le rôle de l’industrie dans la construction de ces menaces, par la mise en avant de certains problèmes de santé publique parallèlement à leur développement industriel de vaccins comme dans ce cas et celui du vaccin anti-HPV.

C’est l’habitude qui fait la force des vaccins traditionnels ?

En France, cela a d’abord été l’obligation, la contrainte réglementaire. C’est elle qui a permis la très large diffusion du DTP (diphtérie-tétanos-polio), qui a tout de même été assez lente (plusieurs décennies pour atteindre une couverture vaccinale de 90 %). Ensuite, il y a effectivement une sorte de routinisation. Mais un événement peut changer des habitudes apparemment bien établies. Au milieu des années 90, la suspicion de SEP (sclérose en plaques) dues au vaccin contre l’hépatite B, puis en 1998 la décision du ministre de la santé de suspendre la vaccination dans les collèges, et enfin l’indemnisation des professionnels de santé atteints d’affections démyélinisantes dans le cadre de l’obligation vaccinale ont entraîné une chute de la couverture vaccinale chez les nourrissons.

Face aux interrogations de jeunes parents, les professionnels de santé ont eu du mal à expliquer que l’objectif premier de la recommandation universelle était d’éliminer la circulation du virus, donc un bénéfice populationnel plus que de protection individuelle de l’enfant, seul argument développé lors des campagnes conçues par les firmes. Le danger pour celui-ci n’apparaissant qu’avec les premières relations sexuelles, les parents ont souvent décidé qu’ils pouvaient attendre, et ce même si aucune publication n’a jamais montré de lien statistique entre le vaccin et ces effets secondaires.

De nombreux auteurs incriminent le caractère individualiste de notre société.

La signature classique du bénéfice collectif, c’était l’obligation, ce qui a créé l’idée que la recommandation relèverait d’un besoin sanitaire moins essentiel. Le cadre contemporain de la politique vaccinale étant celui de la recommandation, il amène souvent à décrire un intérêt individuel de protection plutôt que des objectifs collectifs. Ce type de débat n’est pas nouveau : il existait déjà au XVIIIème siècle chez les mathématiciens à propos de l’inoculation de la variole. Bernouilli et d’Alembert se sont affrontés sur l’évaluation de ce qu’on appellerait aujourd’hui l’équilibre bénéfice/risque. Faut-il le calculer pour l’ensemble de la population (intérêt collectif) ou pour son enfant (intérêt individuel) ?

Pour revenir à l’hépatite B, ce qui a fait véritablement remonter la couverture vaccinale des nourrissons, c’est son inclusion dans un vaccin hexavalent et son inscription au calendrier vaccinal, ce qui « routinise » cette vaccination et évite d’épineuses discussions en colloque singulier, ce qui peut être considéré comme un progrès ou une régression. Il faut d’ailleurs bien distinguer le dialogue chez le médecin et le débat public. Dans le cadre du cabinet médical, la vaccination contre le pneumocoque fonctionne bien, malgré son coût, parce que médecins et parents partagent l’expérience de la maladie. Dans le cadre collectif, nous sommes passés du modèle de la foi vaccinale à celui de l’éthique du consentement. La vaccination ne constitue que rarement un problème public engageant politiques et médias, cela demeure un sujet spécialisé. Ainsi, il y a relativement peu de discussions autour de la vaccination contre le HPV alors que cet été, une plainte a été déposée par deux familles à propos d’éventuels effets secondaires.

Ce qui nous amène à un autre problème : comment reconnaître un signal faible ?

L’incident que je viens de mentionner a quand même donné lieu à une réunion en urgence de l’EMA (Agence européenne du médicament). Nous vivons depuis peu dans un monde d’hypersurveillance des effets secondaires, alors que c’est l’accumulation lente de signaux de pharmacovigilance qui ont conduit aux doutes sur le vaccin anti-VHB. Dans de nombreux cas, une pharmacovigilance dite « active », menée par les pouvoirs publics et/ou la firme, est mise en place pour les nouveaux vaccins, faisant remonter des milliers de fiches de signalement vers les Agences sanitaires. Au-delà des questions de tolérance immédiate (fièvre, rougeurs), le problème fondamental en vaccination est celui de l’imputabilité, toujours très délicate, en particulier pour les effets à distance.

Quelle est l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les politiques vaccinales ?

Elle peut s’exercer à trois niveaux, que je décris par ordre dégressif d’importance. D’abord, contrairement au secteur du médicament, les firmes produisant les vaccins sont très peu nombreuses, dans une situation d’oligopole quasi total. Cela tient aux mouvements de rachats, comme dans d’autres domaines économiques, et surtout à la très grande compétence technique et au coût de l’appareil productif vaccinal, qui limite fortement la capacité des firmes à s’y investir.

Une politique vaccinale se fait avec les vaccins disponibles, décidés par les entreprises qui les fabriquent. Les autorités publiques souhaitent disposer d’un vaccin coquelucheux monovalent pour les jeunes adultes : comme aucune firme ne décide de le produire, ce ne sera pas le cas. C’est également vrai pour les population visées : les AMM (autorisations de mise sur le marché) dépendant des essais cliniques réalisés, elles sont largement dessinées par les firmes. On peut évidemment imaginer une production publique ou de manière plus réaliste une recherche et un développement public suivi d’accords avec des entreprises privées pour la production et la commercialisation des vaccins.

Deuxième niveau : le lobbying politique, auprès des cabinets ministériels, des parlementaires, etc, qui tient à ce que dans les pays européens, l’autorisation et le remboursement sont sous contrôle public. Contrairement à ce qui se passe avec les médicaments, l’influence des professionnels de santé dans l’adoption de prescription est faible : une firme peut vendre rapidement plusieurs millions de doses sur des populations en bonne santé si elle obtient recommandations et remboursement. Cette influence peut être vue par exemple dans l’annonce, par un ministre de la santé, de la mise à disposition d’un vaccin anti-HPV avant même que les structures d’expertises se soient prononcées.

Ce même lobbying peut s’exercer sur les médias. Les campagnes en faveur des vaccins anti-HPV ont ainsi reçu un appui très marqué de la presse féminine, les présentant comme une grande avancée pour la santé des femmes. Il faut ajouter que le vaccin est le seul produit de santé remboursé pour lequel on peut faire de la publicité en France. Différentes dérives ont entraîné le vote d’un texte de loi sur les mentions minimales obligatoires à inclure dans les messages publicitaires, définies par le Haut Conseil de santé publique. Cela a mené les firmes à construire des message qui s’apparentent à des campagnes de santé publique, avec la mise en scène d’une menace sanitaire et de la vaccination comme moyen de lutter contre elle. Régulièrement, des voix s’élèvent pour affirmer que cette communication devrait relever de la puissance publique, à travers l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation à la santé).

Le dernier type d’influence est celui qui peut s’exercer sur les experts, dont on parle beaucoup après l’affaire du Mediator, mais qui joue sans doute moins dans le cas des vaccins, les deux leviers précédents étant plus effectifs pour les firmes. L’indépendance des experts demeure néanmoins une vraie question, mais il faut se donner les moyens de la résoudre : l’État est-il par exemple prêt à financer les frais occasionnés par le déplacement des spécialistes dans les congrès internationaux ? Pour l’instant, ce sont les firmes qui s’en chargent … Le conflit est évident quand l’expert est l’investigateur principal d’un essai clinique portant sur le produit évalué, mais il a aussi été montré, pour l’ensemble des produits biomédicaux, que les résultats des essais thérapeutiques publiés sont plus favorables aux produits quand ils sont financés par les firmes qui fabriquent ceux-ci. Le problème pour juger d’un conflit d’intérêt n’est pas tant de savoir si l’expert est corrompu que de savoir s’il est dans une situation dans laquelle un soupçon peut s’exercer sur son jugement, ce qui n’est pas du tout la même chose.

Comment expliquer que les infirmières aient été les professionnels de santé les plus réticents à la vaccination contre A/H1N1 ?

Ces réticences n’ont pas été observées qu’en France, mais décrites dans de très nombreux pays. Ces vaccins ont été considérés par une grande part de la profession comme des produits expérimentaux, notamment à cause des adjuvants. On a vu l’idée d’une « population cobaye » à grande échelle, d’autant plus critiquable qu’il s’agissait moins de se protéger que de protéger les malades. De plus, il s’agit d’une profession essentiellement féminine, avec de nombreuses femmes en âge de procréer, ce qui ajoutait un risque à la vaccination. Comme il n’y avait pas d’obligation vaccinale pour les professionnels de santé, cela posait de nombreuses questions dans la perspective d’effets secondaires et de leur indemnisation.

Cet entretien est la version longue d’un entretien paru dans le numéro 866 de septembre 2011 de la Revue du praticien médecine générale. Il est basé notamment sur un ouvrage écrit par Didier Torny et Anne Bertrand : Libertés individuelles et santé collective (CNRS-CERMES, 2004).




     
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