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Transfert de compétences de médecins vers infirmiers (2) : la problématique de la formation
juin 2013, par Delléa Didier 

Réalisés dans certains pays dont les contextes sanitaires sont différents du notre, les transferts de compétences de médecins à infirmiers sont souhaités par certains de ceux-ci, qui y voient une valorisation de leur métier, et favorisés par des responsables et analystes de santé publique, pour qui c’est une des solutions aux problèmes de démographie médicale. Que ce soit en termes de rémunération ou de formation professionnelle, ils apparaissent pourtant comme une solution de facilité.

Le Dr Didier Delléa a été médecin référent départemental (notamment : thématique Plans-de-Crises-Sanitaires, thématique Urgences-SMUR-SAMU, thématique SIDA-VIH-IST-Hépatites, domaine des relations avec les Ordres des Médecins et Affiliés, domaine des relations avec les Paramédicaux avec ou sans Ordre professionnel).

Ce texte fait suite à l’article sur la " Problématique du Transfert de Compétences de Médecins vers Infirmiers "

Subjectivité de la population française, mais pas seulement

Une enquête réalisée fin avril 2013 par Harris Interactive sur " La confiance des français dans les acteurs de la société " montre que :
- Pour les Français, les principaux motifs de confiance en une personne sont dans l’ordre décroissant : la franchise, l’honnêteté, la sincérité, bien loin devant le respect, la connaissance, la droiture, l’expérience.
- Les français ont plus de confiance dans les infirmiers ( 91% ) que dans les médecins ( 86% ), mais guère plus que dans les bouchers ( 81% ), eux-mêmes un peu plus que dans les scientifiques ( 80% ).
- A chaque fois , les hommes font plus confiance que les femmes, les personnes matures plus que les plus jeunes, les plus diplômés plus que les moins diplômés.

Ainsi , il apparait que dans un pays comme la France, prônant l’intellect et la culture ainsi que le social, les habitants accordent plus leur confiance en fonction du niveau de proximité de ces acteurs par rapport à eux-mêmes qu’en fonction de la compétence globale de ces derniers (alliant connaissance, vécu transformé en expérience, sens des responsabilités et même déontologie, vieille de 2 500 ans).

Cependant, faute d’être basé sur une lucide compétence, le triptyque franchise-honnêteté-sincérité, séduisant au premier abord, peut entrainer des attitudes plus que délétères pour le patient, comme la crainte fréquente affichée, voire imposée, par l’infirmière pour la réalisation d’une ponction lombaire chez un nourrisson, pourtant bien plus facile à réaliser que chez un adulte à la condition que l’enfant soit bien immobilisé.

Différence évidente d’exigence des formations respectives

Dans un entretien publié en mai 2007 sur " Délégation de tâches , nouveaux métiers : l’enjeu crucial de la formation ", le Pr Yvon Berland remarque que « les infirmières deviennent de plus en plus compétentes avec le temps, tant des points de vue théorique que pratique », ce qui est vrai : le niveau de formation des professionnels de santé s’est nettement amélioré au fil du temps (y compris pour les médecins).

Cependant, même si comme il le souligne, « les infirmières savent bien mieux que la plupart des médecins quel est le matériel à employer pour faire un pansement », il mentionne là une activité habituellement infirmière. De là à vouloir étendre leur compétence jusqu’au diagnostic et au traitement en soins primaires, même avec une courte formation complémentaire, il y a un pas dangereux à franchir.

La différence de durée des études entre infirmier(e)s et médecins est majeure : 3 ans au lieu d’au moins 9 ans, mais au regard de la différence de l’acquis estudiantin durant chacune des années de formation, le gouffre se creuse bien plus encore.

Ainsi, peut-on prétendre qu’un ingénieur diplômé d’une grande école n’a pas plus ou guère plus de compétence qu’un étudiant universitaire à Bac+5 avec un Master, un DEA ou un DESS ? Cela serait faire preuve d’une grande ignorance de la différence d’exigence de ces études par rapport celles dispensées en université. Lors de son cursus en classes préparatoires puis en grande école, ce futur ingénieur engrange chaque année bien plus de connaissances et de concepts que l’universitaire, recevant une base générale de connaissance plus élevée (en classes préparatoires puis durant au moins un an en grande école) , et aborde ainsi les problématiques à un niveau supérieur de compréhension, indispensable pour suivre les évolutions techno-scientifiques ultérieures.

L’insuffisance de la formation infirmière praticienne

Devant un problème de démographie médicale, a fortiori en médecins généralistes, souvent regardés comme des médecins au rabais (voire des officiers de santé au sens du 19ème siècle, comme disent certains sur la toile), donc désertant cet exercice a fortiori essentiellement libéral, et face à une crise socio-économique d’ampleur mondiale, il est tentant de vouloir copier ce qui s’est déjà fait dans certains pays étrangers.

Pourtant en y regardant de plus près, on s’aperçoit que même les USA , qui ont souvent une dizaine d’années d’avance sur la France quant à l’expérimentation de solutions , remettent souvent en cause ce qu’ils ont mis en application. Mais eux le font après études pragmatiques des situations.

Ainsi la Primary Care Coalition (qui regroupe la Texas Academy of Family Physicians, la Texas Pediatric Society et le Texas Chapter de l’American College of Physicians) a publié le 14 février 2011 une courte présentation comparant les étapes de formation entre les médecins en soins primaires et les infirmier(e)s praticien(ne)s (Nurse Practitioners).

Elle montre qu’après 4 ans de formation de base, puis de 1,5 à 3 ans supplémentaires en vue du Master of Science in Nursing (MSN, validé par approximativement 77% d’entre eux/elles), voire du Doctorate of Nursing Practice, les infirmier(e)s praticien(ne)s n’auront accumulé que 2 800 à 5 350 heures de formation, dont seulement 500 à 1 500 heures de formation proprement clinique.

Quant aux médecins en soins primaires (médecins de famille), après 11 ans de formation dont 3 ans de résidanat ( et déjà 4 années universitaires avant leur entrée au collège de médecine), ils auront accumulé 20 700 à 21 700 heures de formation, dont 15 000 à 16 000 heures de formation proprement clinique, avant d’être autorisés à diagnostiquer, traiter et prescrire de manière indépendante.

Comme les auteurs le font remarquer avec étonnement (ainsi que l’American Academy of Family Physicians), malgré ce constat les organisations professionnelles prétendent que leurs infirmier(e)s praticien(ne)s sont préparé(e)s à diagnostiquer et à prescrire de manière indépendante notamment en soins primaires !

Du côté de la France, l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier stipule que la durée de formation est de 3 ans, comprenant 2 100 heures de formation théorique, dont 300 heures de travail personnel guidé, plus 2 100 heures de formation clinique en stages et 900 heures de travail personnel complémentaire, soit un total de 5 100 heures, comparable à celui des infirmier(e)s nord-américain(e)s pour lesquel(le)s le temps de travail personnel était peu comptabilisé dans le travail cité. Poursuivons avec les puéricultrices françaises, essentiellement infirmières à la base, parfois sages-femmes, dont l’année de formation (parfois répartie sur plus longtemps) comprend 1 500 heures, dont seulement 150 heures sur les maladies, 150 heures de travail personnel et 710 heures d’enseignement clinique en stage.

Quant aux médecins français en soins primaires, en tenant compte du fait qu’à l’université deux ans en France correspondent plutôt à 3 ans aux USA (relativement adaptés à la fréquence des étudiants ayant un emploi), on peut considérer que leur temps de formation est similaire à celui des médecins de famille américains.

Revalorisation salariale : nécessaire, mais pour qui ?

La revalorisation salariale est une motivation sous-jacente à la demande d’évolution vers un transfert de compétences. Elle est revendiquée par les syndicats infirmiers et soutenue par le Pr Yvon Berland, qui déclare : « Le transfert de compétences suppose aussi d’être reconnu non seulement règlementairement, mais aussi en termes de gratifications financières. Les professionnels paramédicaux y tiennent effectivement beaucoup , ce qui est normal. » Loin de moi de vouloir m’opposer à une hausse des rémunérations des professionnels de santé salariés et autres, mais examinons la d’un peu plus près eu égard aux compétences réelles et responsabilités respectives de chacun.

A l’hôpital public, les salariés sont tous aux 35 heures, y compris les infirmier(e)s, donc chaque heure supplémentaire est comptabilisée et payée comme telle, soit au taux horaire +25% à +50%, avec RTT, que certes ils(/elles) n’ont pas toujours le temps de prendre. La seule exception porte sur les médecins, qui ont dû voir le Parlement Européen intervenir afin de limiter leur nombre d’heures de travail en hôpital public et d’instaurer le repos de sécurité en sortant de garde, en limitant ce nombre à 48 heures par semaine, soit plus 37% par rapport aux 35 heures des autres. Cependant pour ceux-ci, il s’agit d’un maximum, alors que pour les médecins, il s’agit d’une moyenne calculée sur 4 mois. Cela signifie que pour des besoins de service ne se limitant pas malheureusement aux catastrophes et crises sanitaires, on peut exiger d’eux qu’ils fassent plus de 60 heures durant plusieurs semaines.

Sachant que le métier infirmier est technico-technique, la formation continue est limitée et faite durant le travail (sauf spécialisation particulière) qui en conséquence ne dépasse pas 40 heures par semaine, même avec quelques heures supplémentaires. Celle des médecins exige 7 à 10 heures par semaine en dehors du travail rémunéré. Une étude réalisée en 1993 en France montrait que les médecins généralistes installés en cabinet libéral travaillaient 56 heures par semaine, plus 6 heures de formation continue. À l’hôpital public, il faut compter un total de 55 à 60 heures de travail réel, voire nettement plus lorsque les lois européennes ne sont pas appliquées… .

Au total, après 3 ans de formation et moins de 40 heures de travail par semaine, un(e) infirmier(e) hospitalier(e) public(/que) gagne en moyenne 1 500 euros net par mois en début de carrière (publication de juillet 2012 de la Fonction Publique Hospitalière et d’octobre 2012 du Syndicat National des professionnels Infirmiers), dont il faut déduire annuellement environ 30 euros de cotisation ordinale , 50 euros d’assurance professionnelle, soit au pire moins de 15 euros par mois.

Après au moins 9 années de formation et avec environ 60 heures de travail par semaine, de grandes responsabilités, un statut fréquemment contractuel et majoritairement contractuel aux urgences hospitalières, un médecin senior français (hors PADHUE) ne gagnera que 1 865 euros net sur un poste d’assistant généraliste, 2 064 euros net sur un poste d’attaché et 2 148 euros net sur un poste d’assistant spécialiste, auquel on ajoute 444 euros mensuels de prime si son contrat est de 2 ans et non d’un an (arrêté ministériel du 12 juillet 2010 et publication du 14 octobre 2011 de la Fédération Hospitalière de France).

Mais il devra déduire annuellement au moins 300 euros de cotisation ordinale (plus s’il travaille sur plusieurs départements ou régions), au grand minimum 200 euros d’assurance professionnelle, les frais d’abonnements à au moins 2 à 3 revues médico-pratiques françaises, 1 à 2 revues médico-scientifiques internationales, à 1 à 3 congrès de 1 à 3 jours chacun (souvent pris sur ses congés personnels), des petits frais tels que guide de poche des médicaments, etc, soit entre 2 500 à 3 000 euros pour un médecin de base résidant en Ile-de-France où ont lieu la plupart des congrès intéressants ; sinon il devra ajouter les frais de transport et d’hôtel. Cela correspond à presque 300 euros par mois.

En bref, sans les gardes et même en les incluant (environ 2 850 euros net gardes incluses pour un assistant ou un attaché), un médecin senior contractuel même français formé en France aura donc une rémunération horaire réelle plus faible que celle d’un(e) infirmier(e) !

Pour information, un médecin sur un poste de praticien hospitalier (médecin fonctionnaire) gagne 3 815 euros net par mois la première année, gardes non incluses, en l’absence d’activité libérale (moins avec cette activité).

Quel avenir constructif pour l’évolution professionnelle des infirmier(e)s ?

Même si durant leur première année universitaire, les étudiants en médecine peuvent se voir dispenser des connaissances que l’on n’apprend qu’en 3ème cycle des études universitaires de sciences biologiques, leur formation est fondamentalement professionnelle et non pas seulement théorique, d’ailleurs sanctionnée par un doctorat d’exercice et non de recherche. Ils ne sont pas vraiment formés au raisonnement scientifique, qui n’a pas sa place dans le colloque singulier médecin-patient et pour lequel la lecture critique d’articles médico-scientifiques n’est qu’un préambule. Les algorithmes décisionnels ont un but médical et non scientifique. Cependant, leur base de connaissances étant beaucoup plus large que celle des universitaires, qui se spécialisent très rapidement au cours de leur cursus, ils peuvent éventuellement se glisser dans la peau d’un chercheur en sciences appliquées après l’acquisition de quelques connaissances fondamentales supplémentaires.

La formation infirmière est elle aussi fondamentalement professionnelle, mais avec une partie théorique bien faible par rapport à celle des médecins. Le temps consacré à l’obtention du Doctorat en pratique infirmière des infirmier(e)s nord-américain(e)s n’est que d’un an et demi après l’obtention du Master en sciences infirmières. D’ailleurs aux USA, ce doctorat en soins infirmiers (Doctorate of Nursing) était initialement très majoritairement un Doctorat en sciences infirmières (Doctorate of Nursing Science), orienté sur la recherche en soins infirmiers. Il a été tenté d’instaurer une alternative viable avec un Doctorat en pratique infirmière Doctorate of Nursing Practice), orienté vers la pratique en soins infirmiers.

Dans ce sens, deux universités - Columbia et Iowa - ont été les premières il y a quelques années à recevoir l’approbation pour un programme de Doctorat en pratique infirmière formant des infirmier(e)s praticien(ne)s avancé(e)s exerçant en toute indépendance quel que soit le milieu de soins, avec distinction en : infirmier(e) praticien(ne), infirmier(e) clinicien(ne) spécialisé(e), infirmier(e) sage-femme et infirmier(e) anesthésiste.

En 2004, puis en 2006, l’American Association of Colleges of Nursing (AACN) a identifié les points essentiels de la formation en vue du Doctorat en pratique infirmière :
1) Fondements scientifiques pour la pratique.
2) Direction organisationnelle et des systèmes pour l’amélioration de la qualité et de la pensée systémique.
3) Savoir clinique et des méthodes analytiques pour la pratique fondée sur les preuves.
4) Systèmes et technologie d’information et technologie des soins au patient pour l’amélioration et la transformation des soins de santé.
5) Politique des soins de santé pour un plaidoyer en matière de soins de santé.
6) Collaboration inter-professionnelle pour l’amélioration des résultats de santé auprès du patient et de la population.
7) Prévention clinique et santé de la population pour l’amélioration de la santé de la nation.
8) La pratique infirmière avancée.

En France, les pressions en faveur d’une évolution semblable sont diverses : une démographie médicale défaillante, une inégalité de répartition médicale sur le territoire, l’absence de politique intelligente pour une implantation médicale homogène, la recherche d’une valorisation intellectuelle et d’une indépendance des infirmier(e)s, les revendications corporatives de syndicats à la française, ... Cependant le contexte français est différent. Aussi ne devons-nous pas nous lancer dans une voie dangereuse, y compris sur le plan médico-judiciaire, pour des infirmier(e)s en pratiques avancées autonomes à la mode anglo-américaine. A contrario, nous avons par exemple de vraies sages-femmes formées de manière médicale et non pas des infirmières sages-femmes faute de mieux, comme par exemple aux États-Unis.

Un article de l’Association " Mise au Point en Anesthésie-Réanimation " (MAPAR) fait une mise au point sur la fonction de l’infirmier assistant le médecin anesthésiste, pour lesquels le grand public ne perçoit souvent pas la différence de compétences et de fonctions : « le doute est entretenu ... IADE sur leurs fonctions, conduisant à une confusion des rôles ... ils ont été formés par les médecins anesthésistes-réanimateurs qui n’ont pas su identifier le domaine d’exercice de ce personnel non médical et qui leur ont dispensé souvent les mêmes cours qu’aux internes ou aux étudiants du CES ... Les préceptes médicaux acquis leur autorisent des débats pied à pied avec les chirurgiens aux connaissances anesthésiques rudimentaires ... Avec consultation et visite pré-anesthésiques et le choix du protocole d’anesthésie, cette dernière est devenue un acte médical sophistiqué, constitué d’une succession ininterrompue de diagnostics suivis de sanctions thérapeutiques immédiates. Seul un médecin peut les effectuer du fait de son cursus , pour la sécurité des patients. »

Cet état de fait est valable dans tous les autres domaines de la médecine, y compris en médecine polyvalente généraliste qui n’est pas la spécialité la moins difficile, certes moins technique de prime abord : avant d’en arriver à une prise en charge simple et même en apparence banale, le médecin aura dû envisager en son for intérieur bien des situations qu’il n’a évidemment pas exprimées ! Il ne s’agit pas simplement de mettre en œuvre un réflexe conditionné pavlovien « symptôme-viscère-traitement », sinon la médecine n’exigerait pas au moins une dizaine d’années d’études bien plus conséquentes que dans la filière universitaire classique. A ce propos, il est de bon ton de dire que la majorité des consultations aux urgences hospitalières est représentée par de la « bobologie », mais en y regardant de plus près, les choses sont loin d’être aussi simples ...

Pour un approfondissement du savoir spécifiquement infirmier

En définitive, il faut bien sûr permettre et favoriser l’investissement des infirmier(e)s dans l’amélioration de leurs pratiques en soins infirmiers, oeuvrant ainsi en parallèle des médecins dans l’intérêt global du patient, mais cela doit-il déboucher sur un doctorat d’exercice infirmier ? Je ne le crois pas eu égard à la formation initiale, mais pourquoi pas ? Ceci dit, le respect à leur égard ne viendra pas de là.

De là à vouloir substituer pour les soins primaires de divers ordres une prise en charge paramédicale avancée indépendante à une prise en charge médicale, cela est faire peu de cas de la santé humaine et c’est un raccourci pour ne pas prendre les bonnes décisions. En revanche, il est évident que dans la prise en charge de patients atteints de pathologies chroniques, un infirmier(e) peut tout à fait trouver sa place dans l’éducation thérapeutique, le suivi clinico-biologique de marqueurs identifiés de la pathologie et le soutien psycho-social du patient et de son entourage, sans pour autant déboucher sur des transferts inappropriés de compétences médicales, qu’on ne peut accepter que dans des pays peu développés où les médecins modernes sont une denrée rare.

En conclusion , posez-vous ces deux simples questions :
- A la console de commande d’une centrale nucléaire, préférez-vous voir un technicien à qui on a appris quelques concepts et algorithmes décisionnels ou bien un ingénieur de génie atomique qui comprendra les phénomènes et verra même venir le danger avant que le signal d’alarme ne retentisse ?
- Considérez-vous que votre santé et votre vie, ainsi que celles de vos enfants et de vos proches, voire celles de votre entourage du fait de leurs éventuelles répercussions sur vous et eux, ne nécessitent-elles pas autant de compétence que dans la situation ci-dessus ?

Références :

Enquête " La confiance des français dans les acteurs de la société ", réalisée fin avril 2013 auprès d’un échantillon représentatif par Harris Interactive pour le journal Marianne.

" Délégation de tâches, nouveaux métiers : l’enjeu crucial de la formation " : entretien avec le Pr Yvon Berland, publié en mai 2007 dans Carnets-de-Santé (et précédemment dans le numéro 5/6, tome 129, du 6 février 2007 du Concours Médical).

Présentation “ Compare the Education Gaps Between Primary Care Physicians and Nurse Practitioners ”, publiée le 14 février 2011 par la Primary Care Coalition (regroupant la Texas Academy of Family Physicians, la Texas Pediatric Society et le Texas Chapter de l’American College of Physicians).

Dossier " The Question of Independent Diagnosis and Prescriptive Authority for Advanced Practice Registered Nurses in Texas : Is the Reward Worth the Risk ? ", par Marie-Elizabeth Ramas ( MD ), publié le 15 février 2011 par la Texas Academy of Family Physicians.

Education and Training : Family Physicians and Nurse Practitioners " : kit d’information publié le 07 octobre 2010 par l’American Academy of Family Physicians (fourni par Greg Martin, Manager, State Government Affairs, AAFP).

Article " Education gaps between family physicians and licensed nurse practitioners ", par Todd Shaffer (MD, MBA), Michael Tuggy (MD), Stoney Abercrombie (MD), Sneha Chacko (MD), Joseph Gravel (MD), Karen Hall (MD), Grant Hoekzema (MD), Lisa Maxwell (MD), Michael Mazzone (MD) et Martin Wieschhaus (MD), publié le 30 avril 2012 par The Annals Of Family Medicine, Vol. 10 , N°. 3, may/june 2012.

" Student Handbook 2012-2013 ", publié le 05 décembre 2012 par la School of Nursing de la Vanderbilt University.

Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier , NOR : SASH0918262A, BO Santé – Protection sociale – Solidarités no 2009/7 du 15 août 2009, page 246 .

Arrêté du 12 décembre 1990 relatif à la scolarité , au diplôme d’Etat de puéricultrice et au fonctionnement des écoles , NOR : SANP9002209A

Article " Quelle formation pour devenir infirmière puéricultrice ", publié le 30 avril 2009, mis à jour le 09 avril 2013, par Infirmiers.com.

Grille de salaire en fonction publique Rémunération en collectivité hospitalière|url=http://www.emploi-collectivites.fr/Grille-indiciaire-hospitaliere>, publiée en ligne par emploi-collectivites.fr.

Plaquette " La rémunération des médecins à l’hôpital ", publiée le 14 octobre 2011 par la Fédération Hospitalière de France (FHF).

Article " Salaire infirmier comparaison entre catégories A et B ( FPH juillet 2012 ) ", publié le 14 octobre 2012 par le Syndicat National des Professionnels Infirmiers (SNPI).

Article " Catégorie A et B : quid des salaires infirmiers (FPH, juil. 2012) ", publié le 23 octobre 2012 et actualisé le 23 mai 2013 par Infirmiers.com.

Article " Glissement de tâches en anesthésie : définitions et limites ", par le Dr Michel Dru (Département d’Anesthésie-Réanimation du CHU du Kremlin-Bicêtre), publié en 2007 dans les Communications Scientifiques de l’Association " Mise au Point en Anesthésie-Réanimation (MAPAR) ".

Déclaration " AACN Position Statement on the Practice Doctorate in Nursing ", publiée le 27 octobre 2004 par l’American Association of Colleges of Nursing.

Présentation " The Essentials of Doctoral Education for Advanced Nursing Practice ", publiée en octobre 2006 par l’American Association of Colleges of Nursing.

Plaquette " Compétences des infirmiers dans la prise en charge du VIH (adulte et enfant) ", publiée par la Société Française de Lutte contre le SIDA (SFLSida), tirée du " Guide de formation à l’usage des paramédicaux sur la Prise en charge globale du VIH dans les pays à ressources limitées ", publiée le 25 novembre 2011 par l’Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière En Réseaux (ESTHER) avec l’Institut de Médecine et d’Epidémiologie Appliquée (IMEA) et le Réseau Africain des Formations sur le VIH-SIDA (RAF-VIH).

Photos : Grenade (Espagne), 2013 ©serge cannasse




     
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2 Messages de forum

  • "A l’hôpital public, les salariés sont tous aux 35 heures, y compris les infirmier(e)s, donc chaque heure supplémentaire est comptabilisée et payée comme telle, soit au taux horaire +25% à +50%, avec RTT, que certes ils(/elles) n’ont pas toujours le temps de prendre."

    Les heures sup des infirmières exerçant à l’hôpital public ne sont plus payées dans la majorité des établissements. Allez faire un tour dans les services pour voir le nombre d’heures sup par soignant, vous serez surpris !

    Votre article est révélateur de l’idée que vous vous faites des paramédicaux...

    Juste méprisant...

    • Mise au point sur critiques 6 octobre 2013 16:23, par Dr-DDELLEA

      . Bonjour .

      Il est désolant que vous préfèreriez vous complaire dans une polémique agressive avec une attaque personnelle à mon endroit , dictée par une réaction psycho-émotionnelle , plutôt que dans la saine lucidité imposé par l’importance du sujet et la déontologie professionnelle .

      ¤¤ En premier lieu , sur mon respect envers les infirmier(e)s et autres :

      Si vous aviez lu attentivement mon double article sur le Transfert de compétences des Médecins vers infirmiers , vous auriez constaté que je souligne au départ le rôle des infirmiers dans l’indispensable travail d’équipe en particulier dans les domaines de l’urgence-réanimation , mais aussi ma tendance naturelle à faire de l’enseignement y compris aux infirmiers locaux en missions humanitaires , et les possibilités d’évolution de la profession infirmière à la fin de la première partie de mon double article .

      J’ai largement prouvé au quotidien , déjà durant mes études de médecine puis ensuite comme médecin dans ma pratique de médecine clinique et de santé publique , le respect que je porte a priori aux êtres humains ( y compris au péril de ma carrière et de ma vie ) et en l’occurrence aux professionnels paramédicaux et même aux auxiliaires de santé .

      Pour citer un simple exemple : Déjà lors de ma formation médicale commencée tardivement , environ trois semaines avant la fin mon quadrimestre d’externat en service de psychiatrie un simple agent hospitalier ( de plus métis blanc-noir ) m’a dit que ce qu’il appréciait chez moi était que je « les » respectais , et sous le pronom personnel « les » il parlait des aide-soignant(e)s et des agents hospitaliers , même pas des infirmier(e)s qui en psychiatrie sont regroupés avec les médecins contrairement à ce qui se passe dans les autres services .

      Autre exemple significatif : Lors d’un des semestres d’internat que j’ai effectué en réanimation médico-chirurgicale , je me souviens d’avoir pris la défense d’une infirmière face à un Professeur Hospitalo-Universitaire car j’estimais que sur un problème donné non négligeable elle avait raison au sujet d’un patient .

      Maintenant , respecter une personne ne veut pas dire manquer de lucidité et la prendre pour ce qu’elle n’est pas , ou accepter de sa part des pratiques inappropriées ou insuffisantes au regard d’une fonction avec ses obligations , en particulier dans un domaine professionnel où les conséquences peuvent conduire aux handicaps et à la morts d’êtres humains .

      De manière pragmatique voire idéologique au regard de leur vision sociétale ( argent comme valeur de référence , accès limité en fonction de l’âge ou autre , ... ) certains pays ont instauré un transfert de compétences des médecins vers infirmiers . En France on envisage de faire de même pour des raisons de démographie médicale mais aussi des raisons financières ( a priori pourquoi pas , s’il n’y avait pas de risque sanitaire ) , mais aussi pour une raison moins noble de contrôle de médecins socialement ou médicalement gênants ( en les remplaçant par des paramédicaux qui au regard de leur formation et de leur statut ne pourront que de se conformer strictement aux directives édictées par une direction nationale ) .

      Si trois années d’études suffisaient à former un médecin , pourquoi leur en demande-t-on ( au moins ) une dizaine d’années en France et dans les meilleurs pays développés ? Il est néanmoins vrai que dans la plupart des pays du monde on peut exercer la médecine de famille de manière autonome et définitive un peu plus rapidement .

      Comme le souligne le Conseil National de l’Ordre des Médecins , l’indépendance professionnelle du médecin « ... est acquise quand chacun de ses actes professionnels est déterminé seulement par le jugement de sa conscience et les références à ses connaissances scientifiques , avec , comme seul objectif , l’intérêt du patient . » . Néanmoins elle ne peut être effective et satisfaisante qu’au regard d’une formation suffisante , comme le vote du citoyen d’une démocratie ne peut être valable que si ce dernier est suffisamment éduqué à la base puis informé sur le contexte et le choix .

      Alors que le « politiquement correct » retourne là où il devrait être , c’est-à-dire aux oubliettes !

      ¤¤ En second lieu , sur le problème des heures supplémentaires :

      Le fait que dans un certain nombre d’hôpitaux publics les heures supplémentaires demandées peuvent être plus nombreuses et ne sont plus forcément payées comme telles ( et tous les RTT réellement pris ) pour les infirmier(e)s et autres soignants , et même que l’on aille chercher des infirmier(e)s étranger(e)s pour assurer le service , ne remet nullement en cause ce que j’ai écrit .

      D’une part , les médecins hospitaliers publics peuvent aussi se voir exiger des heures supplémentaires , comme dans certains services d’urgence voire aussi autres . D’ailleurs le manque d’effectifs médicaux est réel et le recours aux médecins étrangers y compris PADHUE est loin d’être rare ...

      Mais surtout , il est important de ne pas confondre le comportement abusif d’un certain nombre de directions d’hôpitaux publics ( parfois contraintes et forcées mais quand même ) , et la situation imposée par un cadre règlementaire français qui de fait implique même quand il est strictement respecté qu’un médecin français contractuel soit obligé de travailler considérablement plus qu’un(e) infirmier(e) pour une rémunération horaire réelle inférieure !

      A l’appui de mes propos ( et de ce que j’écrivais dans mon double article ) , il est à noter qu’en septembre 2013 le Tribunal Administratif de Poitiers a rejeté les requêtes introduites par des médecins urgentistes de l’Hôpital de Cognac qui réclamaient l’annulation du " Guide de gestion du temps de travail " de cet hôpital fixant la durée de leur présence hebdomadaire à 48 heures par semaine , estimant qu’il était conforme aux normes européennes en matière de temps de travail .

      La Commission Européenne a lancé suite à saisie par une plainte une procédure d’infraction contre la France , lui reprochant de ne pas respecter les temps de repos minimaux après les prestations d’heures supplémentaires de travail de nuit ( gardes ) des médecins des hôpitaux publics .

      Voici l’extrait concernant la France du Mémo sur " les principales procédures d’infractions du mois de septembre " publié le 26 septembre 2013 par la Commission Européenne ( http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-13-820_fr.htm ) :

      « La Commission européenne a formellement demandé à la France de respecter le droit des médecins hospitaliers à une durée hebdomadaire moyenne de travail de 48 heures et à des périodes de repos minimales après la prestation d’heures supplémentaires de travail de nuit , comme l’exige la directive sur le temps de travail ( 2003/88/CE ) .

      En vertu de la directive , un État membre peut autoriser un employeur à demander d’un travailleur la prestation d’un nombre d’heures de travail supérieur à la limite des 48 heures ( clause dite de renonciation individuelle ou « opt-out » ) , mais seulement à certaines conditions .

      Le droit français admet l’ « opt-out » pour les médecins hospitaliers , mais il ne remplit pas les conditions établies par la directive .

      Premièrement , le médecin peut être contraint , dans diverses situations , à prester un nombre d’heures excédant la limite des 48 heures , ce qui est contraire à la directive .

      Deuxièmement , ce médecin n’est assuré d’aucune protection contre une pénalisation éventuelle s’il refuse de prester les heures supplémentaires .

      Troisièmement , les règles de mesure du temps de travail des médecins hospitaliers ne sont pas claires , de sorte que , dans la pratique , les médecins sont tenus de prester un nombre d’heures de travail supérieur à la limite légale .

      En outre , les pratiques actuellement suivies dans les hôpitaux publics font que les médecins appelés la nuit pour des urgences après leurs heures de travail normales sont parfois empêchés de profiter d’une période de repos adéquate avant de reprendre le travail ( la directive donne aux travailleurs le droit à une période minimale de repos journalier de 11 heures consécutives par tranche de 24 heures ) . » .

      ¤¤ En conclusion , je ne vais pas poursuivre dans la voie de cette polémique dont mes écrits montrent l’absence de justification , et tous les professionnels de santé devraient commencer par faire preuve d’un respect lucide sur leurs rôles , complémentarités et limites , avec un esprit empreint de conscience professionnelle tourné vers l’intérêt du patient ou de l’usager .

      Avec mes salutations distinguées .

      Dr Didier DELLEA .

 
     
   
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