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Un nouvel outil pour évaluer la démographie des généralistes
juin 2012, par serge cannasse 

Le spectre des "déserts médicaux" revient régulièrement hanter les débats sur la médecine générale et l’accès aux soins. Mais actuellement il n’y a aucun bilan précis de celui-ci. Quatre chercheurs de l’IRDES proposent un nouvel indicateur pour compléter les évaluations portant sur les densités de praticiens par bassin de vie et sur les distances d’accès aux soins. Leur travail incite à penser que l’attention doit se porter aussi sur les zones périurbaines, et pas seulement sur les communes rurales isolées ou les banlieues défavorisées.

Dans l’ensemble des pays économiquement développés, il est largement admis que les soins primaires sont une des clefs pour résoudre les principaux problèmes des systèmes de soins (coût, prise en charge des pathologies chroniques, prévention). En France, ces soins « de premier recours », comme l’énonce la loi HPST (2009), sont censés être assurés d’abord par les médecins généralistes. Les infirmières y sont en principe associées, mais les formules de « coopération » jusqu’ici envisagées ne les placent pas en première ligne, dans les textes sinon dans les pratiques : elles restent pour l’essentiel sous la responsabilité des médecins. L’accès de la population à ceux-ci est donc fondamental.

Or leur nombre diminue, ce qui génère des inquiétudes, d’une part sur leur répartition géographique, d’autre part sur le choix par les futurs médecins non seulement d’exercer la médecine générale, mais aussi de l’exercer dans les territoires où ils manquent ou vont manquer. Sur presque 94 000 généralistes en 2011, un peu plus de 55 000 sont installés en libéral, qui est la forme dominante de l’exercice de proximité. Mais, comme le note le rapport Hubert (2010) : « l’effectif des généralistes de premier recours n’est qu’une estimation. » Il ajoute : « Ces imprécisions ont une conséquence grave : l’absence de données chiffrées relatives au nombre exact de médecins de premier recours et aux différents modes d’organisation ne permet pas d’avoir une connaissance fine et une analyse précise de la réalité de l’offre de soins de proximité. » On suppose donc avec quelque raison qu’il va y avoir de gros soucis, mais on ne sait pas exactement où.

Accès aux généralistes : un bilan difficile à faire

Faire un bilan précis est difficile. Actuellement, il est effectué selon deux modalités : la densité de praticiens par territoire (en général, le « bassin de vie »), mais elle ignore les déplacements de populations à travers les frontières de ce territoire ; par la distance d’accès au médecin le plus proche, qui répond mieux au problème posé, mais ne tient pas compte du nombre de médecins accessibles, actuellement ou dans le futur. En effet, la moyenne d’âge des médecins en exercice est de 51,4 ans ; près de 43 % d’entre eux ont 55 ans ou plus.

Quelle que soit la méthode choisie, elle se heurte à une limite pointée par le rapport Hubert : il est actuellement impossible « d’apprécier avec précision la nature de l’activité d’un médecin généraliste. » Or on sait que celle-ci peut varier considérablement, en quantité comme en qualité. Par exemple, un nombre non négligeable de diplômés de médecine générale semble avoir fait le choix d’une activité faible en libéral, quitte pour certains d’entre eux à avoir des rémunérations très modestes. D’autres ont fait le choix d’un « exercice particulier » (acupuncture, homéopathie, etc) et ne sont donc pas stricto sensu des « premiers recours ».

Un outil plus précis

Toute approche pour y voir plus clair est donc la bienvenue. Quatre chercheurs de l’IRDES (Institut de recherche en démographie et économie de la santé) viennent de proposer un nouvel indicateur qui est un premier pas pour répondre à ces difficultés : l’accessibilité potentielle localisée (APL).

Il est construit en deux temps. Première étape : évaluation de l’accessibilité en voiture du médecin le plus proche à partir du domicile. Elle est maximum si le temps est inférieur à 5 minutes, nulle si il est supérieur à 15 minutes. Certains patients consultent un médecin proche de leur lieu de travail, plutôt que de leur domicile, mais ils sont très minoritaires et ne sont donc pas intégrés dans les calculs.

Deuxième étape : la disponibilité des médecins n’est pas évaluée en effectifs (densité), mais en équivalents temps plein pour tenir compte des médecins à exercice particulier, de ceux exerçant dans deux cabinets ou plus et de ceux dont l’activité libérale est faible.

Troisième étape : le calcul de l’indicateur est pondéré en affectant un poids plus important aux populations fortement consommatrices de soins : enfants de moins de 5 ans et personnes âgées.

Accessibilité "nulle" aux généralistes : 0,20 % de la population française

Premier résultat : en 2010, l’accessibilité potentielle localisée (APL) était en moyenne de 71 équivalents temps pleins (ETP) pour 100 000 habitants en France. « Seuls 0,20 % des habitants (soit 130 000 personnes) ont une accessibilité nulle aux médecins généralistes car ils vivent à 15 minutes ou plus du médecin le plus proche. À l’opposé, 0,22 % des habitants (soit 140 000 personnes) vit dans une commune où l’accessibilité est supérieure à 141 ETP de généralistes pour 100 000 habitants. » L’APL est très variable d’une commune à l’autre. Mais « 90 % des habitants vivent dans une commune où elle est comprise entre 31 et 111 ETP de généralistes pour 100 000 habitants. »

Grosso modo, l’APL est bien corrélé aux mesures classiques de la disponibilité en généralistes : l’APL s’améliore avec l’augmentation de leur densité en généralistes par bassin de vie et avec la diminution du temps d’accès au médecin généraliste le plus proche. Mais la corrélation n’est pas stricte : elle varie du fait de la mesure en ETP et non en effectifs, de la prise en compte de la demande de soins de la population et, surtout, avec la façon de découper le territoire.

La typologie suivie distingue 6 types de communes : grand pôle urbain, couronne de grand pôle urbain, grand pôle rural et sa couronne, moyen et petit pôle urbain, couronne de moyen et petit pôle urbain, hors influence des pôles (pour des définitions précises, voir le document original).

Une moindre accessibilité potentielle dans les zones péri-urbaines

Les communes des petits et moyens pôles ont en moyenne l’APL la plus élevée. Celles des grands pôles ont une APL équivalente à la condition d’en exclure Paris. Celles de la périphérie des grands pôles ont une APL inférieure. Toutes les autres communes, essentiellement rurales, ont une APL inférieure à la moyenne nationale. Paris a une situation étonnante : avec seulement 57 ETP pour 100 000 habitants, elle fait moins bien que les communes rurales isolées ! En revanche, Paris et l’Île de France ont la plus forte proportion de médecins, y compris donc des médecins spécialistes et ceux exerçant en centres de santé.

En clair, l’accessibilité aux soins des communes rurales isolées est globalement meilleure que celles des communes rurales de la périphérie des pôles urbains, quelle que soit leurs tailles. Mais elle est disparate, certaines communes ayant malgré tout une accessibilité particulièrement faible. Toujours est-il qu’il faut décidemment se garder de généraliser trop vite sur les « déserts médicaux ». Il y a certes des problèmes dans certaines banlieues de grandes villes et dans certaines communes rurales isolées, mais comme l’ont déjà montré les travaux des géographes contemporains, il faut aussi se pencher sur la situation des zones périurbaines, souvent problématique en termes plus généraux d’aménagement du territoire (voir par exemple, l’enquête publiée par le Monde du 2 juin 2012 : Le Français, cet « homo peri urbanus »).

Les jeunes généralistes s’installent plus volontiers dans les grandes agglomérations urbaines

Dernier résultat, inquiétant : les jeunes médecins (moins de 40 ans) s’installent plus volontiers dans les grandes agglomérations. Ils sont moins présents dans les communes de la périphérie des petits et moyens pôles et dans les communes rurales isolées. Cependant, les auteurs de l’étude se refusent à « se prononcer sur l’évolution des inégalités territoriales d’accès aux soins », les dynamiques ayant de fortes chances de bouger encore.

Dans un entretien publié par l’IRDES, ils se révèlent d’ailleurs prudents sur l’usage de leur indicateur : dans l’avenir, ils se proposent de prendre en compte les facteurs non spatiaux qui interviennent dans l’accès au médecin, notamment les barrières financières et culturelles, mais aussi les différentes pratiques de mobilité des populations. Ils envisagent de croiser leur indicateur avec les zones déficitaires en professionnels de santé. Enfin, ils ont l’intention de comparer l’accessibilité potentielle aux soins avec l’accès réel de la population à ces soins.

Références :

Questions d’économie de la santé numéro 174. L’accessibilité potentielle localisée (APL) : une nouvelle mesure de l’accessibilité aux médecins généralistes libéraux.

3 questions à... Magali Coldefy et Véronique Lucas-Gabrielli (deux des auteurs de l’étude précédente).

Atlas 2011 de la démographie médicale en France (Conseil national de l’Ordre des médecins)

Rapport Hubert (Mission de concertation sur la médecine de proximité – présenté par Elizabeth Hubert – novembre 2010)

Photo : Tunisie, 2007 © serge cannasse




     
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  médecin généraliste territoires ville (ambulatoire) accès aux soins
     
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