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Professionnels de santé
 
 
Une nouvelle figure de la coopération interprofessionnelle : l’infirmière en soins primaires
décembre 2011, par serge cannasse 

Le Centre d’Analyse Stratégique propose la création d’une spécialité infirmière, l’infirmière clinicienne en soins primaires. Exerçant dans les maisons de santé, elle serait chargée de s’occuper des pathologies bénignes, du suivi des pathologies chroniques et de la coordination des soins auprès des patients, sous le contrôle du généraliste. Sa formation au niveau master pourrait prendre place dans une filière unique de formation des professionnels de santé, dont l’idée agite de plus en plus d’esprits.

Les deux notes d’analyse publiées en décembre 2011 par le Centre d’analyse stratégique (CAS) – Les coopérations entre professionnels de santé ; la télésanté – et le séminaire organisé pour l’occasion – L’offre de soins dans 20 ans – donnent un aperçu du futur système de soins imaginé par les autorités de santé, sans doute grâce au consensus qui se dessine entre les experts au-delà de leurs divergences bien réelles (par exemple, sur le financement du système). Il porte notamment sur l’accroissement du rôle de la profession infirmière et des technologies nouvelles de communication.

L’intérêt des coopérations interprofessionnelles : un consensus

Le CAS rappelle que les coopérations entre professionnels ont d’abord été promues par les autorités de santé pour répondre au problème d’accès aux soins posé par l’évolution de la démographie médicale. Depuis, les expériences étrangères ont permis de leur prêter une nouvelle vertu : diminuer le recours à l’hôpital. C’est d’ailleurs ici que résiderait leur intérêt en termes budgétaires, puisqu’en elles-mêmes, leur bénéfice économique n’est pas assuré. Par exemple, les consultations infirmières coûtent moins cher, mais durent plus longtemps, il faut donc les multiplier. Troisième atout : les coopérations sont vues comme un moyen d’augmenter l’efficience du système (le rapport entre sa qualité et son coût) en améliorant le parcours de soins. L’ensemble de cette analyse est partagée par les experts et autorités de santé dans plusieurs pays occidentaux et c’est essentiellement sur leur expérience que reposent les préconisations du CAS.

La note rappelle qu’en France, c’est le rapport Berland qui a lancé le sujet dans le monde médical, en 2003. Les premières expérimentations se sont déroulées entre 2004 et 2007. Les coopérations ont reçu un début de forme juridique avec la loi HPST de 2009. Mais ces coopérations estampillées sont très peu nombreuses (le premier protocole a été signé en juillet 2011) et essentiellement hospitalières.

L’accent sur les soins primaires

Le CAS y voit plusieurs raisons : « la complexité des procédures administratives », ce qui ne devrait pas étonner grand monde ; l’atteinte aux identités professionnelles (les fameuses « résistances culturelles ») ; les réticences des usagers ; le secret médical ; l’étanchéité des professions entre elles ; la concurrence entre professionnels libéraux, avec la crainte des médecins de perdre des revenus en cas de transferts de compétences. Il y en a une autre, formulée en vœu pieux : le manque d’impulsion par les pouvoirs publics (le CAS demande «  une politique volontariste de soutien aux structures multidisciplinaires »). Compte tenu de ces freins et des expériences étrangères, le CAS énonce plusieurs propositions, qui découlent du choix de « renforcer les soins primaires pour améliorer l’efficience du système de santé dans son ensemble. » Ce choix constitue à lui seul une évolution importante dans un système dominé par l’hospitalo-centrisme.

Le rôle pivot du binôme généraliste/infirmier

« C’est avant tout le binôme médecin généraliste/infirmier qui constitue le pivot de la réorganisation des soins primaires. » Mais pas n’importe quel infirmier : un infirmier clinicien en soins primaires. Qu’est-il ? C’est « un infirmier spécialisé, destiné à exercer en complémentarité avec le médecin généraliste, au sein d’une maison de santé. » Que fait-il ? Il accueille et oriente le patient au sein de cette structure ; il est «  le point d’entrée dans le système », le médecin généraliste gardant son statut de référent, ce qui « permet d’assurer la sécurité des soins ». Si les expérimentations à mener en ce sens sont concluantes, il a «  une consultation infirmière de première ligne au cours de laquelle (il) prend en charge les affections bénignes (et une autre de suivi des) patients atteints de pathologies chroniques. » Cet infirmier spécialisé aurait le niveau master qui serait obtenu au sein d’une « filière de formation et de recherche en soins primaires (…) ouverte à l’ensemble des professionnels concernés » et dont l’importance serait symboliquement affirmée par la création d’un statut de professeur universitaire – praticien ambulatoire, sur le modèle des praticiens universitaires – praticiens hospitaliers (et qui serait donc un médecin).

Le CAS voit deux obstacles à la création de cette spécialité. Les missions des infirmiers sont définies par des « décrets d’actes » alors que les compétences nouvelles de l’infirmier en soins primaires réclame plutôt des missions « générales ». Il s’agit d’un problème difficile. En attendant qu’il soit réglé, il faut en passer par « la mise en œuvre d’un plus grand nombre de protocoles » (et donc par la simplification des procédures de leur élaboration). Autre obstacle : comment établir le tarif de la consultation infirmière ? Il faut associer le paiement à l’acte au forfait ou à la capitation, voire envisager le salariat.

Un parcours de soins institutionnel

Pour bien comprendre la logique à l’œuvre, il faut faire un tour dans la note d’analyse consacrée à la télésanté. On y trouve un schéma d’ensemble sur la configuration souhaitée pour le système de soins, articulé entre domicile, soins primaires, secondaires et tertiaires. Le domicile, c’est le domaine du patient et des infirmières, spécialisées ou non (ça n’est pas précisé). Les soins primaires sont dévolus aux maisons de santé, articulées autour du binôme généraliste / infirmière clinicienne en soins primaires, mais comprenant des médecins spécialistes et des « médiateurs ». Les soins secondaires sont assurés par les hôpitaux de proximité et les cliniques, les soins tertiaires par les CHU et les centres de pointe.

Le schéma dessine un parcours de soins institutionnel dans lequel la circulation du patient (le parcours de soins) et les échanges entre professionnels sont facilités d’une part, par les nouvelles technologies de l’information (DMP, dossier infirmier, dossier pharmaceutique, etc), d’autre part par la formation initiale des professionnels. Sont en effet envisagés des stages en soins primaires pour tous pendant leurs études, pour se familiariser avec eux.

Vers une filière unique de formation des professionnels de santé

L’universitarisation des études infirmières est vue comme le moyen de combler le vide entre des professionnels formés à Bac + 3 et d’autres à Bac + 8 ou 10 : c’est la problématique des « métiers intermédiaires » ou nouveaux métiers, abordée par le rapport Hénart. Il faut d’ailleurs remarquer une idée de plus en plus présente chez ceux qui réfléchissent à l’avenir du système : la création d’une filière unique de formation des professionnels de santé. On y trouve des niveaux Bac + 1 (les aides soignantes), licence (infirmières), master (infirmières spécialisées, autres « paramédicaux »), doctorats (médecins). Il n’est pas question d’une filière « infirmière » autonome, comme le réclame plusieurs auteures infirmières en référence aux facultés de sciences infirmières anglosaxonnes, suisse, libanaise, etc.

Ce qui est logique : l’infirmière reste dans la tradition française de soumission à l’autorité médicale, où son exercice est par essence un transfert de compétences. La question n’est donc pas de le créer, mais de l’élargir. Ainsi, dans les maisons de santé vues par le CAS, la sécurité des soins qu’elles prodiguent est assurée par la référence au médecin généraliste. On est loin de la conception anglosaxonne de l’autonomie infirmière, qui autorise par exemple l’ouverture des « retails clinics » (pourtant mentionnées par la note d’analyse), sorte de cabinets de groupe infirmiers où les praticiennes sont totalement responsables de leurs actes diagnostiques et thérapeutiques, qui peuvent aussi consister à diriger le patient vers un médecin (comme le généraliste peut diriger vers un spécialiste). Mais ce serait pêcher contre la pluridisciplinarité et l’exercice dans un lieu commun.

Des lacunes

On note au passage qu’il est beaucoup attendu des jeunes générations de médecins, qui seraient bien plus sensibles à l’exercice collectif que leurs aînés. A preuve : seul un cinquième des moins de 40 ans exerce en cabinet isolé. Pourtant, l’argument n’est guère convaincant : la plupart sont dans des cabinets de groupe, où rien ne dit que les échanges soient la règle et où tout montre qu’il s’agit d’un exercice isolé aménagé. Comme le montrent les travaux de Géraldine Bloy (voir entretien ), les jeunes médecins peuvent bien déclarer qu’ils vont exercer collectivement, ça ne veut pas dire qu’ils vont le faire.

On note également que leur attrait pour le salariat n’est même pas mentionné, alors que pour l’Ordre des médecins, c’est un phénomène massif. Il cadre mal avec les maisons de santé, où l’exercice est libéral. Il cadrerait mieux avec les centres de santé, mais ils sont réputés non viables, parce que principalement rémunérés par le paiement à l’acte des praticiens (voir le rapport de l’IGAS sur le sujet). Quant à leur envisager un autre mode de financement ... !

Les pharmaciens sont quasiment absents de la réflexion, sinon pour asséner qu’ils font aussi partie des soins primaires, ce qu’ils revendiquent de plus en plus. Il est prévu que les médecins spécialistes libéraux exercent dans les maisons de santé, ce qui dans le paysage français est une petite révolution : la plupart exercent en libéral dans des cabinets isolés. La note ne s’attarde pas sur les réseaux et les cabinets de groupe, médicaux ou infirmiers, rapidement évacués dans le texte, et accorde une attention polie aux pôles de santé. Une réflexion est souhaitée sur les problèmes des décrets de compétences (actes) infirmières, dont la redéfinition engage l’identité même de la profession infirmière et ne peut être séparée de celle sur la formation et la rémunération. Quant aux associations de patients, il n’en est pas fait mention.

Le délicat équilibre entre les initiatives locales et celles des autorités de santé

Tout se passe comme si des coopérations n’existaient pas déjà « sur le terrain » (voir par exemple, l’entretien avec Pierre Francès, généraliste, et Dek Cees, infirmier ) : il faut expérimenter. Certes, mais on ne peut que souscrire au coup de gueule du professeur Valencien pendant le colloque : il existe plein d’initiatives, laisser les pousser et tirez en les leçons ! Ou au conseil de Didier Tabuteau : il faut miser sur l’intelligence des acteurs de santé.

Il s’agit donc prendre au mot l’invitation des auteurs de la note d’analyse « à définir le juste équilibre entre la libre initiative locale des professionnels de santé et l’impulsion donnée par une stratégie nationale ». Pour cela, il faut bien entendu que l’une et l’autre existent … Et ne jamais oublier que le diable se cache dans les « détails », dont certains viennent d’être rapidement énumérés.

Les coopérations entre professionnels de santé (note d’analyse 254 - décembre 2011)

La télésanté (note d’analyse 255 - décembre 2011)

Repense l’offre de soins pour en préserver la qualité - texte de l’introduction de Vincent Chriqui, directeur général du Centre d’analyse stratégique, au séminaire « L’offre de soins dans 20 ans » (5 décembre 2011)




     
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