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Les petits prescripteurs
 
Vega Anne
avril 2014, par serge cannasse 

Les médecins généralistes qui prescrivent peu ont un profil particulier qui permet par contraste de dessiner les autres pratiques professionnelles. Bien formés à des modes et lieux d’exercice divers, indépendants de toute influence industrielle, jaloux de leur autonomie, y compris à l’égard des spécialistes et du modèle hospitalier, coopérant avec les autres professionnels et à l’écoute de leurs patients, ils sont peu nombreux : le paiement à l’acte ne les favorise pas.

Anne Véga est anthropologue. Elle est l’auteur d’un travail de recherche sur «  Les usages socioculturels du médicament chez les médecins généralistes français : Cuisine et dépendance  » – CERMES, 2011.

14010163-Vega_AnneQuels sont les facteurs qui influencent l’attitude des généralistes français à l’égard du médicament ?

La plupart des médecins français ont une vision que je qualifie de positiviste : ils sont persuadés que la pharmacopée est en progrès constant (alors que leurs confrères et consœurs des Pays-Bas, qui prescrivent beaucoup moins, sont plus sceptiques). Ils ont tendance à prescrire dans un but de prévention des symptômes et à sous-estimer les effets iatrogènes que leur rapportent leurs patients. Pendant leurs études, les médicaments ont bien souvent été les seuls outils mis à leur disposition, alors même que leur formation en pharmacologie est largement reconnue comme très insuffisante. Comme la plupart des professionnels de santé, ils obéissent à un modèle du bon soignant – agir vite en prescrivant – également transmis dans les stages auprès des praticiens. Peu savent proposer une démarche plus attentiste.

La deuxième particularité des médecins français est leur difficulté à coopérer avec les autres et à coordonner le contenu des ordonnances, qui sont donc trop chargées pour de nombreux patients. Pour les généralistes gros prescripteurs, cela se traduit par une grande solitude, en particulier devant les difficultés et les erreurs : celles-ci sont rarement discutées entre pairs. Or une erreur médicale peut être un traumatisme important pour un médecin, le conduisant à trop prescrire en pensant se protéger : il reste seul avec sa peur.

Ceci est à relier avec deux facteurs très importants, communs à tous les médecins français : le souci de l’autonomie professionnelle et la hiérarchisation entre modes d’exercice. Ainsi la plupart des généralistes ne remettent pas en question les prescriptions de leurs confrères, surtout s’ils sont spécialistes. Ces derniers bénéficient d’un statut prestigieux et d’une réputation de compétence bien plus importante que la leur, en particulier s’ils exercent en CHU. Certains se placent donc dans une position d’infériorité par rapport aux médecins hospitaliers, dont la pratique est leur référence, alors qu’a priori ils font une autre médecine, les pathologies et problèmes étant différents.

Il ne faut pas négliger l’impact de la fatigue, que retrouvent toutes les enquêtes : son augmentation va de pair avec celle des prescriptions. Les médecins y sont d’autant moins attentifs qu’ils ont tendance à la sous-estimer, donc à trop travailler, et que pour tenir le coup, beaucoup utilisent des médicaments pour eux-mêmes.

Vous avez particulièrement étudié un « contre modèle », celui des petits prescripteurs.

En répondant presque point par point à ce qui vient d’être dit, ils sont même un bon révélateur du modèle précédent. Ils font très attention à ne pas travailler trop, car ils sont très sensibles au risque d’erreur que cela induit. Ils prescrivent peu, en prenant garde à ce que leur patient ne prenne pas plus de trois médicaments au total, avec une attitude très critique à l’égard des nouvelles molécules. Lecteurs de Prescrire, ils font aussi particulièrement attention aux associations de psychotropes et ne médicalisent pas le rhume.

Après leur cursus universitaire, ils ont continué à se former pendant plusieurs années dans des institutions et des contextes divers (PMI, Planning familial, urgences, soins palliatifs, médecine scolaire, soins de santé primaire, etc.), et ont souvent passé des diplômes complémentaires. Cela leur donne notamment une grande familiarité avec les problèmes sociaux (conditions de vie, logement, travail, etc.), une disponibilité à l’écoute, une attitude favorable à la prévention et à l’éducation thérapeutique du patient.

Ils n’hésitent pas à discuter et à modifier les prescriptions de leurs confrères, même spécialistes, et à s’occuper de pathologies délaissées par bien d’autres généralistes. Ainsi, ils assument une partie importante des soins, y compris d’urgence : ils ne se contentent pas du modèle du gate-keeper (le médecin qui oriente) promu par les pouvoirs publics. Ils sont plutôt omnipraticiens (au sens québécois), d’ailleurs ils ont conservé un grand nombre de contacts directs avec les personnels des hôpitaux et des institutions qu’ils ont rencontrés.

Leurs décisions sont partagées avec les professionnels de santé impliqués dans la prise en charge, mais aussi avec leurs patients, dont ils ont une vision plutôt positive : ils les jugent responsables et pas uniquement demandeurs de prescriptions, même s’il leur arrive de mener un travail de longue haleine pour dé-prescrire certaines molécules.

Enfin, certains sont contestataires vis-à-vis du système de santé. Ils sont très sensibles aux liens d’intérêt, à l’influence des laboratoires pharmaceutiques. Ils participent souvent à des associations et des réseaux indépendants, pour se former et prendre en charge des problèmes comme l’addiction, la diététique, et même le stress professionnel.

Sont-ils nombreux ?

Non. Dans mon étude, il s’agit d’une petite minorité de libéraux, volontiers des femmes dont le conjoint gagne très bien sa vie. En effet, dans le système du paiement à l’acte, travailler moins et faire des consultations longues est très pénalisant financièrement, certains médecins étant même en réelle difficulté. Les pouvoirs publics n’encouragent guère ce type de pratique. C’est d’ailleurs paradoxal, puisque tout le monde se plaint de la surconsommation de médicaments en France.

La plupart exercent en libéral parce qu’ils tiennent à leur autonomie. Ainsi, je n’en ai pas rencontré en maisons ou centres de santé, qu’ils n’ont pas envie de rejoindre par crainte de contraintes s’exerçant sur le rythme de leurs consultations. C’est d’ailleurs ce que j’ai effectivement constaté. Je pense que ces structures ne garantissent pas automatiquement l’évolution des pratiques professionnelles : les médecins observés n’y sont pas forcément critiques vis-à-vis des médicaments, collaborent peu avec les autres professionnels et ont parfois une opinion assez négative des patients. Enfin, les femmes - en secteurs salarié et libéral - se voient souvent déléguer ce que les hommes ne veulent pas faire : la gynécologie, la santé mentale, les malades difficiles.

Qu’est-ce qui les a poussés à être des petits prescripteurs ?

La plupart ont le souci de la qualité des soins, une attention précoce aux besoins en santé des populations avant même la faculté de médecine. Ces valeurs leur ont été transmises par leur famille, quel que soit le milieu social. Tout se passe comme si ce que les sociologues appellent la socialisation primaire jouait davantage pour eux que celle dite secondaire donnée par les années de formation en faculté.

Vous décrivez trois autres profils de prescripteurs.

Dans mon étude, les moyens prescripteurs prennent « le tout venant », mais se cantonnent aux petits soins car ils s’estiment peu compétents en regard du modèle hospitalier qu’ils ont complètement intériorisé. Ils sont plus volontiers salariés, sans doute pour être rassurés par un environnement qui rappelle le cadre de l’hôpital.

Les gros prescripteurs sont plutôt libéraux et à exercice particulier. Certains assument totalement le côté commercial de leur activité, mais sans être toujours très conscients qu’ils prescrivent beaucoup. Ils ont généralement moins d’appétence pour les patients, à qui ils font peu confiance. La consultation est souvent un monologue conclu par une prescription qui leur permet de se passer d’écoute. Assez peu épanouis dans leur travail, ils n’ont pas forcément voulu être médecins généralistes, mais ils ont le souci de la reconnaissance et de l’ascension sociales. Ils passent beaucoup de temps à jongler avec les effets (le plus souvent secondaires) des médicaments.

Très minoritaires, les très gros prescripteurs ont en commun avec les petits de bien contrôler leur mode d’exercice et d’être plutôt épanouis professionnellement. Ils sélectionnent de fait une clientèle surconsommatrice et malléable, collaborent activement avec les représentants de firmes et ne se cachent pas de chercher à « faire du chiffre ». Cependant, comme je l’ai évoqué, certains surprescrivent non pas dans cette logique, mais pour tenter de ne pas répéter une expérience d’erreur traumatisante d’autant qu’ils échangent peu avec leurs confrères.

Mais les médecins ne constituent pas un groupe professionnel homogène, comme l’ont montré de nombreuses autres études. En outre, les jeunes générations semblent de plus en plus conscientes des risques iatrogènes, voire des stratégies d’influence des laboratoires pharmaceutiques qui impactent aussi les coûts et les volumes de prescriptions.

Vous expliquez que ceux-ci utilisent les failles du système.

Ils sont toujours présents, dès les études de médecine. Pour beaucoup d’étudiants, ils apportent une aide pratique très appréciée : matériel, formation à la pharmacopée, etc. Ainsi leur présence est perçue comme naturelle et positive par une majorité de praticiens. Surtout, tout au long de la carrière professionnelle, il n’y a que les visiteurs médicaux pour écouter les médecins, leurs soucis, leurs doléances, leurs difficultés. Les laboratoires pharmaceutiques connaissent très bien les praticiens, ce qui leur permet de construire des stratégies d’influence très fines et très adaptées et des interventions à tous les niveaux de l’exercice. Ainsi trouver une (in)formation indépendante de l’industrie n’est pas chose facile.

Les surprescriptions de médicaments en France (travail d’Anne Véga sur le site du Formindep - que j’ai oublié de signaler lors de la parution de cet entretien, d’où le commentaire peu amène de Philippe Foucras, que je comprends parfaitement ...)

Cet entretien a d’abord été publié dans le numéro 916 de février 2014 de la Revue du Praticien Médecine Générale.




     
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  médecin généraliste formation des professionnels de santé prescriptions rémunération
     
     
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7 Messages de forum

  • Vega Anne

    15 avril 2014 11:23, par Nathalie Péronnet Salaün
    Un grand merci pour ce très beau portrait des médecins petits prescripteurs dans lequel je me suis totalement reconnue. Par contre je ne me sens pas pénalisée financièrement par le paiement à l’acte. En effet je trouve qu’il me donne la liberté de choisir ma façon de travailler et aussi la reconnaissance directe des patients que je soigne, sans avoir de "chefaillon" sur le dos qui me dicterait ma façon de travailler. Pour trouver une information médicale indépendante et s’approprier des outils de déprescription et ainsi aider les petits prescripteurs j’ai co-fondé un site que je co-administre :Voix Médicales Merci encore pour votre article. Nathalie Péronnet Salaün

    Voir en ligne : Voix Médicales

    • Vega Anne 15 avril 2014 13:03, par Philippe Foucras

      Le remarquable travail de recherche d’Anne Vega ainsi que son article sur les surprescriptions médicamenteuses sont en ligne depuis 2011 sur le site du Formindep : http://www.formindep.org/Les-surprescriptions-de.html

      Merci à l’auteur d’avoir pris la peine de ne pas le signaler.

      • Vega Anne 15 avril 2014 13:06, par serge cannasse
        il s’agit effectivement d’un oubli regrettable de ma part. je vous prie de bien vouloir me le pardonner. serge cannasse
        • Vega Anne 15 avril 2014 13:14, par serge cannasse
          en revanche, le travail princeps d’Anne Véga publié sur le site du Formindep est bel et bien indiqué dans l’encadré de début d’article. ouf ! je ne suis pas tout-à-fait un mauvais bougre...
          • Vega Anne 15 avril 2014 13:42, par Philippe Foucras
            Bien sûr que ce travail est annoncé, et le lien renvoie même au site du Formindep, mais sans l’indiquer, d’où mon ire.
            • Vega Anne 15 avril 2014 13:46, par serge cannasse
              encore une fois : désolé ! je suis un grand distrait, impossible de changer ça ; et parfois un peu stressé, d’où des oublis regrettables, dont celui-ci, d’autant que j’apprécie énormément votre travail. bien cordialement
  • Vega Anne

    15 avril 2014 19:07, par jb chenique
    C’est vraiment judicieux cher Serge Canasse de mettre en echo un article du Formindep et de Claude Le Pen. J’avais rencontre voici pres de 10 ans C Le Pen en compagnie de C Lehmnan quand le syndicat qu’il conseillait supprimait le médecin référent - ça a donné les 2 CAPI et le ROSP... J’adore personnellement cette capacité géante qu’il a de se tromper tout le temps .
 
     
   
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