Accueil  > Entretiens > Vons Corinne
 
Entretiens
 
Chirurgie ambulatoire : la maîtrise du chemin clinique
 
Vons Corinne
décembre 2011, par serge cannasse 

Le patient est hospitalisé le matin et sort le soir ; entretemps, il a subi une intervention chirurgicale. Ses gains de confort sont importants, le personnel infirmier, bien formé, assure une part majeure de la prise en charge. À terme, si elle est faite intelligemment, la chirurgie ambulatoire améliorera la qualité de vie au travail des personnels et entraînera une diminution du nombre de lits hospitaliers. Surtout, elle obligera l’ensemble du système de santé à l’excellence des parcours de soins : ici, l’erreur n’est pas permise.

Spécialisée en chirurgie digestive (hôpital Jean Verdier, Bondy – 93), le Pr Corinne Vons est Secrétaire générale de l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) et responsable du groupe projet « développement de la chirurgie ambulatoire » à l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris).

Qu’est-ce que la chirurgie ambulatoire ?

En France, sa définition est donnée par un décret : c’est une chirurgie nécessitant le recours à un bloc opératoire, avec une anesthésiste et une équipe d’infirmières qualifiées, mais pour laquelle la durée du séjour du patient dans l’établissement de soins est inférieure ou égale à 12 heures (en pratique, un séjour sans nuit d’hospitalisation).

Une durée de séjour aussi brève suppose de suivre des protocoles extrêmement stricts.

Je n’aime pas le terme de « protocole » : il suppose qu’on suit un ensemble de procédures sans avoir besoin de réfléchir … Je préfère parler de « chemin clinique », c’est-à-dire la description du parcours du patient pas à pas, dans ses moindres détails, mais surtout avec, pour chaque étape, et pour chaque intervenant de l’étape (qu’il soit médecin, soignant ou simple brancardier) la définition de ses objectifs (ce qu’on veut comme ce qu’on ne veut pas), pour l’intervenant et aussi pour le patient, et la vérification de leur réalisation à l’aide d’une check-list. Celle-ci doit être prise d’abord comme un support de réflexion. D’ailleurs ces check-lists évoluent avec l’expérience.

Dans ce parcours, le patient ne passe à l’étape suivante que si l’étape en cours a été validée. Cela suppose une organisation très rigoureuse. Il faut, pour que le flux des patients pris en charge en ambulatoire suivent ce chemin clinique de façon efficace que leur flux ne croise à aucun moment celui des patientss pris en charge en hospitalisation conentionnelle. L’idéal est donc de disposer d’un espace dédié. Celui-ci est d’ailleurs prévu dans tous les hôpitaux en construction ou en rénovation. L’hôpital de demain aura beaucoup moins de lits d’hospitalisation conventionnelle qu’aujourd’hui. Le mode de prise en charge ambulatoire est l’avenir pour un grand nombre d’actes chirurgicaux.

Nous avons défini trois critères d’éligibilité indissociables pour la réussite de ce mode de prise en charge : celui du patient, celui de l’acte chirurgical et celui de la structure (que nous venons de voir). En ce qui concerne l’acte, l’essentiel est de savoir anticiper et gérer les risques, ce que nous savons parfaitement faire pour un certain nombre d’entre eux. Par exemple, le risque lié à une ablation de la vésicule biliaire est l’hémorragie, elle peut survenir dans les 6 heures après l’intervention. Pourquoi garder le patient à l’hôpital plus longtemps ? Les autres incidents ne surviennent que dans 0,5 % des cas et le patient a deux ou trois heures devant lui pour revenir dans le service. Circonscrire précisément les risques permet de s’affranchir des peurs vagues et en définitive injustifiées. Garder un patient rassure d’autant plus faussement que l’hôpital lui fait courir un risque infectieux bien réel, l’infection dite nosocomiale, supérieur à celui qu’il court en rentrant chez lui.

Quant aux autre symptômes liés à la chirurgie digestive - douleurs, nausées, limitation des mouvements -, il suffit de savoir les maîtriser, par des traitements adaptés administrés en per et postopératoires et prescrits au patient à sa sortie. Dans certaines unités de chirurgie ambulatoire, l’ordonnance pour ces traitements est même donnée avant l’intervention ! ce qui permet au patient de se procurer ses médicaments avant son hospitalisation.

Il faut aussi bien informer le patient de la possibilité de ces symptômes, par exemple lui indiquer quand leur exacerbation soudaine doit l’inciter à nous contacter ou ce qu’il doit faire lors de leur survenue.

La sélection des patients est sans doute très rigoureuse.

Beaucoup de gens prédisaient l’échec de mon installation dans le « 93 » (à Bondy où je travaille depuis novembre 2007) parce que sa population était supposée difficile …

En fait, plus le temps passe et plus nous supprimons des critères de sélection des patients. Par exemple, au début, nous avions choisi de garder hospitalisés les patients âgés ; en fait, c’est le contraire qu’il faut faire ! l’hospitalisation leur fait courir un risque de désorientation spatiotemporelle. Nous avons aussi progressivement augmenté la distance autorisée entre le domicile et un établissement de soins. A présent, nous raisonnons en minutes : nous sommes passés à 60 maximum, mais cela va sans doute encore être modifié, surtout pour certains gestes simples.

Il faut que le malade ait bien compris sa prise en charge et qu’il y participe : il est réellement au centre ! Il est très informé du déroulement de sa journée et de ses suites, dans tous ses détails, pendant la consultation de chirurgie, très dense, et pendant les consultations avec les infirmières. Celles-ci ont une très importante responsabilité. Elles connaissent très bien tous les actes chirurgicaux pratiqués, leurs effets attendus non inquiétants et ceux qui doivent alerter. Elles téléphonent aux patients le lendemain de l’intervention et les interrogent très précisément. Ce suivi nous permet par un suivi d’améliorer aussi notre pratique.

Non seulement les infirmières sont tout-à-fait capables d’assurer cette responsabilité, mais cela les motive énormément ! Le fait de ne plus avoir de service de nuit est également très motivant.

Quelles relations avez vous avec les professionnels libéraux ?

En Île-de-France, les médecins ont d’abord craint que nous leur donnions une surcharge de travail lors du suivi postopératoire. Mais nous ne nous appuyons pas sur eux pour cela, d’une part, parce que nous avons formé le patient lui-même à assurer son suivi et qu’une infirmière lui téléphone le lendemain de l’intervention, d’autre part, parce qu’il faudrait leur dispenser une formation poussée sur de nombreux actes chirurgicaux : ils ont vraiment autre chose à faire ! En revanche, nous les informons en pré comme en postopératoire et tous les médecins reçoivent les comptes-rendus opératoires de leurs patients. Nous avions envisagé de le faire par courrier électronique, mais cela pose des problèmes de confidentialité. Bien sûr, les médecins de ville qui le souhaitent peuvent tout à fait être associés.

Quels sont les obstacles à la généralisation de la chirurgie ambulatoire ?

Cette chirurgie impose un changement radical des pratiques : on ne change pas ses habitudes facilement. Mais il y a surtout un problème de nomenclature. Avec la tarification à l’activité (T2A), chaque séjour chirurgical a un code et chaque code est associé à une rémunération. La somme correspondante est versée à l’établissement quelle que soit la durée du séjour, mais à condition qu’elle soit comprise entre une « borne basse » (par exemple, deux jours pour une intervention sur la vésicule biliaire) et une « borne haute ». Si vous êtes en dessous de la borne basse, votre établissement perçoit une somme moindre, donc vous lui faites perdre des recettes.

Actuellement, seuls 19 gestes ont un tarif identique que la chirurgie soit conventionnelle ou ambulatoire. Par bonheur, le directeur de mon établissement et de mon groupement hospitalier, la directrice générale de l’AP-HP, madame Faugère, ont bien compris l’avenir de ce mode de prise en charge. Mais faire disparaître cette borne basse et renégocier les tarifs inciterait plus au développement de la chirurgie ambulatoire.

Que pensent les patients de ce type de prise en charge ?

Je crois qu’ils en sont extrêmement heureux : ils sont contents d’être chez eux le soir même de l’intervention et contrairement à ce qu’on pourrait craindre, ils ont une très grande sensation de sécurité, parce qu’ils savent exactement ce qui va leur arriver. Je me souviens d’un patient qui avait refusé cette prise en charge et à qui j’avais demandé de s’adresser ailleurs. Il a finalement accepté en me disant que mon assurance était très rassurante : je savais certainement ce que je faisais !

Aujourd’hui, nos techniques chirurgicales sont parfaitement au point. Que peut-on offrir de plus à nos patients, sinon l’accueil, la chaleur humaine et le confort ? C’est ce que permet ce type de chirurgie.

Quel va être son impact sur le système de soins ? J’ai déjà évoqué la réduction du nombre de lits hospitaliers et la qualité de la prise en charge. Je pense aussi que la rigueur d’organisation et l’évaluation permanente qu’elle implique vont diffuser dans l’ensemble du système, y compris le secteur médical, et le tirer vers le haut.

Cet entretien est paru dans le numéro 868 d’octobre 2011 de la Revue du praticien médecine générale.




     
Mots clés liés à cet article
  médecin généraliste infirmier(e)s hôpital parcours de soins médecins hospitaliers chirurgie évaluation
     
     
Imprimer cet article

2 Messages de forum

  • Vons Corinne

    20 décembre 2011 17:59, par POUZET

    Article d’une remarquable clarté en ce qui concerne les caractéristiques, exigeantes, de la chirurgie ambulatoire. ( j’y ai eu droit une fois pour une biopsie très limitée ). La justification des avantages pour le patient, sous réserve du respect scrupuleux de ce qui est quand même un protocole s’ajoute aux possibilités d’une meilleure utilisation des ressources hospitalières (on n’imagine assez bien les détracteurs expliquer qu’il s’agit seulement d’économies pour la Sécu !)

    Après toutes ces approbations , permettez à un représentant d’usagers ( pas de malades..) de soulever deux sujets...qui pourrait donner lieu à débat dans un colloque ad hoc : 1/ mon expérience des rapports avec les médecins de ville ne m’incite pas à penser qu’ils se préoccupent beaucoup de leurs patients , une fois transférés à une responsabilité hospitalière , ambulatoire ou pas ; mais là je fais évidemment du mauvais esprit. J’ai noté le suivi à distance par les infirmières : chapeau !

    2/Plus important car condition absolument nécessaire au succès : l’information des usagers pour leur mise en confiance.j’ai noté qu’elle était réalisée dans le cas d’un prise en charge donnée.

    Est-ce complètement utopique d’ imaginer ce thème comme un chapitre de l’éducation thérapeutique dont on parle tant...et de considérer que l’apprentissage continu par les "usagers", des nouvelles pratiques de l’offre de soins ( la télésanté par exmple) constituerait un investissement "rentable" pour notre système de santé qui , selon l’O M S, ne serait plus le meilleur du monde...

    Et merci pour l’article

    Voir en ligne : Chirurgie ambulatoire et éducation thérapeutique

    • Vons Corinne 25 décembre 2011 17:00, par POUZET

      Bonjour Professeur, Lu sur "Santé log" "La Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) se sont rapprochées pour lancer un programme d’actions communes pour le développement de la chirurgie ambulatoire..." ... "En mars dernier, augurant un avenir important pour la chirurgie ambulatoire, la HAS avait déjà précisé, dans un rapport d’évaluation et de classification les conditions d’environnement de soin adaptées en termes d’équipement, de personnel et d’organisation à la réalisation des interventions en ambulatoire."

      9 MOIS DEJA ! Parmi les 6 axes de travail évoqués : "la définition d’un mode d’organisation centré sur le patient", CELA NE VA PAS DE SOI ?

      Je compte sur vous Professeur et sur "Carnets de santé" pour suivre les travaux et nous dire quand on passera des annonces à l’action ?

      Merci d’avance et BONNE ANNEE à TOUS

      Voir en ligne :

 
     
   
  Humeurs
Entretiens
Déterminants de santé
Problèmes de santé
Organisation des soins
Professionnels de santé
Economie de la santé
International
Transversales
Société
Chantiers
Images
Portail
Initiatives
Bonheurs du jour
   
   
Proposer un article
S'inscrire à la newsletter
Mots clés
Emploi
Liens
Contact
 
 
 
 
Wikio - Top des blogs - Santé et bien être